Положение дел в вопросах защиты от коронавируса оказалось значительно сложнее, чем предполагалось изначально. Ошибаются и те, кто придерживается мнения о том, что иммунитет, приобретенный после перенесенного заболевания, превосходит иммунитет, полученный благодаря вакцинации, и те, кто полагал, что вакцины обеспечат защиту от Covid-19 на протяжении нескольких лет. Ученые из Израиля предоставили ответ, который оказался неожиданным для всех: наилучший иммунитет имеет смешанный характер. Этот вывод, если он соответствует действительности, дает вакцинированным странам – и тем, что добились значительных успехов, и тем, что находятся в менее благоприятном положении, например, Россия – обоснованную надежду на завершение эпидемии. Люди, прошедшие вакцинацию, но отказывающиеся от ревакцинации, заболеют, некоторые из них могут умереть, а остальные сформируют иммунную прослойку, которая со временем потенциально способна остановить распространение эпидемии. Хотя это не гарантировано. Рассмотрим подробнее.
Коронавирус в России: ужас без конца?
В России осень, скорее всего, спровоцирует значительное увеличение числа заболевших Covid-19. Это обусловлено не только возобновлением учебного процесса, но и тем, как Naked Science писал в 2020-м, — что риск распространения коронавируса зависит от температуры. У «дельты» эта зависимость может быть не такой выраженной, как у базового штамма (на это указывает ее быстрое распространение даже в жару), но она тоже должна быть: чем ниже абсолютная влажность воздуха, тем у вируса выше шансы заразить человека.
Становится актуальным вопрос о том, завершится ли эта ситуация или эпидемия будет иметь продолжение?
Как отмечал Naked Science сообщает, что, судя по имеющимся данным, вакцинировать против коронавируса основную часть населения России не представляется возможным. По состоянию на 6 сентября хотя бы одну дозу получили только 30,5% жителей страны. Вдобавок какая-то их часть привита «ЭпиВакКороной», которая ни от чего не защищает вообще.
Важнее другое – темпы вакцинации. В 2021 году они составили всего 5,5 миллиона человек (получивших хотя бы одну дозу) ежемесячно. Без бустерной вакцинации через полгода эффективность «Спутника» или препарата Pfizer с точки зрения защиты от заражения значительно падает (от выраженных стадий, однако, в большинстве случаев сохраняется). Данные лекарственные средства по-прежнему позволяют предотвратить тяжелые последствия и летальный исход, что является крайне важным, но обеспечивают лишь ограниченную защиту от инфицирования. Существует также предварительная публикация научного исследования, которая показывает, установлено, что люди, получившие вакцинацию несколько месяцев назад, вновь способны передавать коронавирус, что увеличивает общий риск заражения в обществе.
Начальные сведения о повторной вакцинации пожилого населения Израиля показывают: уже через две недели после получения третьей дозы вакцины заболеваемость коронавирусом среди людей старше 60 лет снижается в 11,4 раза. Риск развития тяжелой формы заболевания у них также уменьшился более чем в десять раз. Важно отметить, что эти данные являются предварительными и пока не были опубликованы в научном журнале.
Несмотря на это, на данный момент вопрос касается нас, скорее, в теоретическом плане. Дело в том, что в России практика ревакцинации оказалась неэффективной: согласно медицинским нормам, право на нее имеют 17,43 миллиона человек, однако воспользоваться ею смогли лишь 224 тысячи, причем большая часть из них – военнослужащие, то есть в условиях обязательного порядка. Фактически, ревакцинацию игнорирует подавляющее большинство гражданского населения.
Таким образом, на данный момент в России вакцины обеспечивают полную защиту от Covid-19 не 30,5%, а всего 18,6% населения, если исключить из числа привитых тех, кто получил прививку шесть месяцев назад или раньше. Ещё один важный аспект: шесть месяцев назад ежедневно больше людей, чем сейчас. Это значит, что доля фактически защищенного вакциной населения у нас снижается, а не растет.
Невозможно исправить сложившуюся ситуацию: россияне не проявляют желания вакцинироваться, и власти не применяют меры принуждения. Хотя, конечно, есть регионы, где население более ответственно, к примеру, в Белгородской области привиты 46,8%. Существуют регионы, где власти действуют более решительно: в Чечне проведена вакцинация 42,2% (66,6% всех взрослых — это беспрецедентный показатель для нашей страны). Однако в большинстве российских регионов обстоят дела гораздо хуже: характерный пример — Санкт-Петербург, где вакцинацию прошли всего 27,8%. Пока нет никаких предпосылок для достижения даже чеченского уровня развития, не говоря уже о белгородском.
Можно высказать возражение: ведь люди, переболевшие ранее, могут повторно не заболеть. А если и заболеют, то, как правило, в менее тяжелой форме, и риск передачи вируса другим людям потенциально уменьшается.
Действительно, для определения момента завершения эпидемии в России необходимо оценить уровень иммунитета у тех, кто переболел. Если он достаточен, то окончание эпидемического процесса наступит, когда заболеют все невакцинированные люди. В противном случае, в нашей стране не удастся избежать бесконечных повторных заражений, что будет приводить к ежегодным потерям жизней и ухудшению здоровья переболевших.
Люди, прошедшие вакцинацию, также интересуются вопросом о том, какой иммунитет оказывается более надежным: приобретенный после перенесенного заболевания или полученный в результате вакцинации?
Чей иммунитет сильнее
В конце августа на medRxiv вышел препринт научной работы, в которой сравнивают иммунитет переболевших, вакцинированных, а также вакцинированных и переболевших. В исследовании использовали данные израильского аналога московской системы ЕМИАС — эти сведения касались вакцинации, случаев заболевания Covid-19 и срокам развития этих заболеваний.
Анализ данных, охвативших 0,78 миллиона человек, позволил авторам выделить две группы, включающие по 16 215 участников. Это были вакцинированные, не имевшие перенесенного заболевания, и переболевшие, не получившие прививок. В период с 1 июня по 14 августа 2021 года – в пик распространения штамма «дельта» в Израиле – среди привитых было зарегистрировано 238 случаев инфицирования коронавирусом (по результатам ПЦР-тестирования). В группе переболевших зафиксировано лишь 19 таких случаев. Учитывая возраст и другие факторы, исследователи заключили, что вероятность обрыва вакцинальной защиты в 13 раз превышает вероятность обрыва иммунитета, сформированного после перенесенного заболевания.
Вероятность попадания в больницу была в восемь раз выше у вакцинированных по сравнению с теми, кто переболел (в первой группе было восемь госпитализаций, во второй – всего одна). В обеих группах смертельных исходов не зафиксировано, что свидетельствует о высокой эффективности защиты от летального исхода как у привитых, так и у переболевших.
Важно отметить, что речь не идет о прямом сопоставлении эффективности иммунитета, приобретенного в результате вакцинации и перенесенного заболевания. Исследователи включили в исследование людей, которые были привиты или переболели до конца февраля 2021 года. Таким образом, они проанализировали, насколько устойчивым оказался иммунитет через четыре-шесть месяцев после вакцинации или первичной инфекции Covid-19. Ранее мы писали: через четыре-шесть месяцев эффективность препарата Pfizer в защите от легких форм заболевания значительно снижается. Согласно информации израильского Министерства здравоохранения, почти до 39% (несмотря на это, вероятность госпитализации при коронавирусной инфекции не опускается ниже 88%. Согласно результатам данной работы, иммунитет после перенесенного заболевания сохраняет достаточную эффективность в течение четырех-шести месяцев.
В процессе работы у редакции Naked Science возникло несколько важных вопросов, требующих разъяснений. Для получения комментариев мы связались с Виталию Ганусову (Виталий В. Ганусов), профессор кафедр микробиологии и математики Университета Теннесси (США).
По словам ученого, в данной работе присутствуют две существенные проблемы. Прежде всего, не ясно, каким образом отбирались данные из миллионной выборки вакцинированных [в Израиле]. И, что наиболее важно, не прояснена методика контроля за инфекцией. Существует вероятность, что вакцинированные люди более активны [больше общаются с другими], и, следовательно, могли быть подвержены более высокой вирусной нагрузке из-за расширенных социальных контактов. Именно это является ключевой проблемой исследования.
Вторая проблема требует более детального рассмотрения. Анализ сравнения переболевших и вакцинированных по возрастным группам [в израильской работе] выявляет любопытную особенность. Заметное повышение защитного эффекта после перенесенной болезни наблюдается исключительно в возрастной категории 60 лет и старше. В других возрастных группах существенных различий не зафиксировано: вакцинация и перенесенная инфекция обеспечивали сопоставимый уровень защиты (таблицы 2а и 2b в работе). Учитывая, что более пожилые люди чаще становятся жертвами Covid-19, вероятно, здесь проявляется эффект выживаемости: у тех пожилых, кто пережил заболевание, сформировался более выраженный иммунитет по сравнению с общей популяцией старше 60 лет, не имевшей перенесенной инфекции и прошедшей вакцинацию. Эти ограничения существенно уменьшают ценность работы».
Известно, что вероятность инфицирования SARS-CoV-2 напрямую связана с количеством вирусных частиц, попавших в дыхательные пути – вирусной нагрузкой. Если вакцинированные люди, полагаясь на свою защиту, активно перемещались по стране и взаимодействовали с большим количеством людей, то их риск заражения мог быть выше, чем в среднем по популяции. Например, зафиксировано, что среди вакцинированных препаратом «ЭпиВакКорона» в Санкт-Петербурге наблюдалась более высокая заболеваемость по сравнению с непривитыми, поскольку они, считая себя защищенными, меньше беспокоились о возможности заражения и, по сути, не обладали достаточной иммунной защитой. Это позволяет понять позицию Виталия Ганусова.
Существует и другая проблема: любая вакцина, подобно иммунитету, приобретенному после перенесенного заболевания, должна обладать определенной степенью защитной эффективности. Например, согласно заявлению министерства здравоохранения Израиля, для вакцины Pfizer она составляет 39%. В таком случае, 61% вакцинированных остаются незащищенными от заражения.
Предположим, что авторы исследования провели работу верно и устойчивость к заболеванию у переболевших действительно выше в 13 раз. Тогда повторное заражение может затронуть лишь значительно меньшую долю людей по сравнению с 61%. Соответственно, защитная эффективность иммунитета после перенесенного заболевания превышает 95%. Это крайне высокая цифра, которой трудно поверить, поскольку она не согласуется с данными, полученными в ходе развития пандемии коронавируса (см. статью «Коллективный иммунитет: насколько реальна надежда на спасение от Covid-19 переболевшими?». Уже в октябре 2020 года среди всех доноров из бразильского города Манаус более 70% имели перенесенный случай заболевания Covid-19. Этот факт подтверждался наличием антител у доноров. Учитывая, что доноры, как правило, обладают лучшим здоровьем, чем население в целом, можно предположить, что большая часть жителей Манауса также переболела.
Несмотря на это, в начале 2021 года там произошла вспышка, превзошедшая все предыдущие. К тому же, даже в настоящее время в Манаусе ежедневно умирает один человек на каждый миллион жителей. Это остается высоким показателем смертности, приблизительно в пять раз превышающим смертность от туберкулеза в России.
Ситуация может быть обусловлена ослабленным иммунитетом, однако, по мнению Виталия Ганусова, существует и другое объяснение. Как правило, для определения уровня антител в популяции проводят не измерение антител у каждого человека, а оценку на основе данных, полученных от определенной, предположительно репрезентативной группы людей. Однако сложно доказать, что подобранная выборка действительно репрезентативна и что доля заболевших в ней соответствует доле заболевших во всей популяции. Поэтому вероятно, что в Манаусе переболело значительно меньше людей, и, как следствие, рост числа заражений может продолжаться среди тех, кто ранее не сталкивался с вирусом.
Тем не менее, распространение эпидемии в популяции замедляется и прекращается, когда доля переболевших, обозначенная как x, достигает значения X=100% × (1 — 1/R), где R — это показатель, характеризующий количество людей, инфицированных одним заболевшим. Для варианта «дельта» (наиболее заразного штамма коронавируса) один заболевший заражает пять-восемь человек.
По самым элементарным расчетам: при достижении 87,5% населения, обладающего эффективным иммунитетом, распространение варианта «дельта» — и уж тем более менее заразных штаммов — будет прервано. В Манаусе, вероятно, переболело не менее 80,0-87,5% жителей. Однако эпидемия там не прекратилась. Следовательно, можно с уверенностью утверждать, что защитная эффективность иммунитета, приобретенного после перенесенного заболевания действительно выше 95%.
Несмотря на имеющиеся недостатки, данная работа все равно представляет собой источник полезной информации. Заслуживает внимания и другое сопоставление: сравнение вероятности заболевания у тех, кто переболел без вакцинации, и у тех, кто переболел после получения первой дозы вакцины.
Для исследования были сформированы две группы, включавшие по 14 тысяч человек: одна состояла из людей, ранее переболевших, а другая – из переболевших и вакцинированных. После этого проводился анализ заболеваемости в период с 1 июня по 14 августа 2021 года, во время пика распространения штамма «дельта» в Израиле. По данным ПЦР-тестирования, риск инфицирования у вакцинированных и ранее переболевших людей был на 47% меньше, чем у тех, кто перенес Covid-19.
Люди, ранее переболевшие и прошедшие вакцинацию, ощущали себя защищенными и старались не сильно ограничивать общение. Даже при этом их способность передавать инфекцию была почти в два раза ниже, чем у тех, кто переболел, но не был привит. Замечено, что защита оказалась более выраженной у людей, которые сначала получили дозу вакцины, а затем заболели, по сравнению с теми, кто сначала перенес Covid-19, а затем сделал прививку одним компонентом.
Несмотря на это, нельзя полностью исключить, что выявленные в новом исследовании проблемы несколько снижают достоверность этих данных. Это связано с тем, что эффекты смешанного иммунитета наиболее заметно проявились у людей старше шестидесяти лет, поэтому неясно, насколько они сохранятся у более молодых.
Это наблюдение имеет большое значение для России. Как мы уже указывали, более 44 миллиона россиян получили хотя бы одну дозу вакцины. Если 99% населения продолжит отказываться от ревакцинации, то значительная часть из этих 44 миллионов привитых переболеет. Это связано с тем, что через шесть месяцев после первой прививки уровень антител снизится. И вакцинированные люди, прошедшие вакцинацию, могут заразиться штаммом «Дельта». После перенесенной болезни они получат защиту, которая (возможно!) будет лучше, чем защита как у просто вакцинированных, так и у переболевших.
К сожалению, среди 44 миллионов привитых, отказавшихся от ревакцинации, неизбежно будут жертвы — невозможно гарантировать, что через полгода после вакцинации иммунитет будет надежно оберегать от летального исхода. Существуют два возможных пути решения этой проблемы: либо добиться изменения отношения граждан к вакцинации и ревакцинации, либо ужесточить меры со стороны государства. Однако ни один из этих сценариев не выглядит вероятным.
Сможет ли Россия получить пользу даже от вакцинации, проводимой в спешке
С точки зрения эпидемиологии, коронавирус можно рассматривать как своего рода «вакцина». Люди, перенесшие заболевание, обладают определенной степенью защиты от повторного заражения. Однако Covid-19 – это «варварская вакцина». В то время как от «Спутника» не зарегистрировано ни одной летальной жертвы, сам коронавирус стал причиной гибели людей больше людей, чем погибло в боях Первой мировой войны.
Наступает осенне-зимний сезон 2021-2022 годов, и нам противостоит быстро распространяющийся штамм коронавируса «дельта». Он обладает настолько высокой заразностью, что в конечном итоге затронет всех, независимо от их отношения к вакцинации. Однако, взамен вирус может привести к летальному исходу у каждого сотого человека, не получившего прививку. Такова плата за отказ от вакцинации.
Что произойдет, если иммунитет, приобретенный после перенесенного заболевания, со временем снизится – не через полгода, а, скажем, через год? В таком случае эффективность стратегии массовой вакцинации будет еще меньше. Текущее израильское исследование не могло оценить этот фактор, поскольку оно касалось периода около полугода.
В сложившейся ситуации перенесенный ранее COVID-19 не сможет защитить жителей России от повторного заражения в будущем году. Скорее всего, надежной защитой смогут обладать только те, кто будет проводить ревакцинацию каждые полгода. Подтвердится ли это, покажет время.