Scienty

Действительно ли состояние кожи отражает общее здоровье организма? Какие нарушения может выявить квалифицированный дерматолог во время осмотра пациента? Какие жалобы наиболее часто предъявляют взрослые и дети сегодня? Как корректно диагностировать и лечить эти недуги? Рассказывает Ольга Борисовна Тамразова, доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующая дерматологической службой детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой.

— Ольга Борисовна, вы давно возглавляете дерматологическую службу Детской клинической больницы имени З.А. Башляевой, широко известной как Тушинская детская больница. Поделитесь, пожалуйста, о том, как начиналась ваша работа?

— Как только я начала работу на курсе детской дерматологии, которым руководила выдающийся профессор Ксения Николаевна Суворова в РМАНПО, меня направили в детскую больницу для консультаций пациентов. Поначалу было очень тревожно, поскольку я, будучи взрослым дерматологом, не обладала достаточными знаниями в области детской дерматологии. Это произошло 26 лет назад. Практического опыта у меня почти не было, и мне было непросто. Я испытывала значительный страх перед этими консультациями, стремилась получить максимум информации, задавая вопросы и советовавшись со всеми, кто мог помочь, просила более опытных коллег присутствовать, чтобы чувствовать себя увереннее. Этот период продолжался около трех лет и был непростым, поскольку я ощущала большую ответственность. Со временем я стала более спокойной и уверенной. С годами я почувствовала глубокую связь с больницей, это стало моим любимым местом работы. Мне дороги эти стены, наш главврач, и я знаю всех врачей, медсестер, лифтеров, охрану…

— В настоящее время в вашем штате работает четыре дерматолога. Какие медицинские проблемы встречаются наиболее часто?

— При обсуждении проблем, с которыми сталкиваются дети, их можно условно разделить на две категории. К первой относятся аллергодерматозы, такие как зудящие дерматозы, атопический дерматит и экземы. Вторую группу составляют эстетические дефекты, например, акне, себорейные дерматиты и алопеции у подростков. Наличие подобных заболеваний способно существенно ухудшить качество жизни ребенка, вызвать у него комплексы и негативно сказаться на его адаптации в обществе.

— Действительно, наблюдается рост числа детей, страдающих аллергодерматозами?

— Это не просто больше, их количество значительно возросло. На лекциях я отмечаю, что, когда зимой приносят младенца и снимают с него одежду, а кожа выглядит здоровой, без сухих участков и признаков атопического дерматита, я задаю вопрос: «Откуда вы взялись?» Это большая редкость. Иногда врачи-педиатры обеспокоены тем, что слишком часто ставят диагноз «атопический дерматит», и задумываются о возможности гипердиагностики этого состояния. К сожалению, в настоящее время мы наблюдаем недостаточную диагностику атопии. И это вызывает сожаление.

— С чем вы это связываете?

— Вероятно, ключевым фактором стало изменение образа жизни. Окружающая среда — загрязненный воздух, продукты питания, зачастую не натуральные, созданные искусственно — все это повлияло на нас. Мы стали чрезмерно заботиться о чистоте. В современном обществе принято поддерживать чистоту, мы стерилизуем, моем, бесконечно отмываем овощи, фрукты и руки. Это имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Положительно то, что современные дети практически не страдают от гепатита А, дизентерии, холеры, сальмонеллеза, глистных инвазий и других опасных заболеваний. Однако отрицательно то, что мы лишаем себя контакта с микроорганизмами, необходимыми для нормального функционирования организма. Специалисты утверждают, что умеренные воспаления в кишечнике поддерживают активность иммунной системы. В таких условиях человек эволюционировал и развивался на протяжении многих тысяч лет. Аналогичная ситуация наблюдается и на коже: она не должна быть абсолютно стерильной, лишенной бактерий. Иммунной системе современного человека попросту не хватает работы, поэтому и возникают аллергические заболевания. Это упрощенное объяснение, но суть именно в этом.

— Как определить оптимальный баланс, чтобы избежать излишней стерильности и при этом не подвергнуться риску кишечных заболеваний?

— Я собираюсь высказывать утверждения, которые могут показаться некоторым людям необычными или даже вызывающими разногласия. В целом, это естественно, когда мы взаимодействуем с окружающей средой и сталкиваемся с воздействием различных факторов. Важно лишь, чтобы это не было связано с опасной для здоровья инфекцией, например, холерой или туберкулезом. Однако, если речь идет о небольших количествах бактерий, вирусов и грибов, с которыми человек привык встречаться в процессе эволюции, исключать их воздействие даже в детском возрасте, вероятно, не стоит. Это позволяет иммунной системе развиваться в соответствии с нормальной траекторией. Поэтому я бы отметила, что гигиена должна быть умеренной, а не чрезмерной.

— А что излишне?

— Найти эту грань не так просто. Суть в том, чтобы проводить больше времени на природе. Лучший тому пример – отдых на дачном участке или в деревне у бабушки. Если ребенок сорвал яблоко с дерева, мыть его с мылом не обязательно. Оно может быть не идеально чистым, но вряд ли содержит вредные бактерии. Ягоды с куста, лесная земляника – ешьте без опасений.

— А из магазина?

— С магазином ситуация более сложная. Я не уверена, что эти продукты часто вызывают инфекции, связанные с кишечником; скорее, в них содержится больше химических веществ. Здесь возникает желание удалить не живое, а неживое – консерванты и биоциды, которые предотвращают порчу продуктов в торговой точке, но оказывают негативное воздействие на здоровую микрофлору кишечника.

— Опасения по поводу аллергических реакций часто удерживают людей от приобретения домашних животных, таких как собаки или кошки. Каково ваше мнение на этот счет?

— Исследования показывают, что взаимодействие с животными, как на фермах, так и с домашними питомцами, нередко служит защитным фактором против аллергических реакций. Важно учитывать, что при наличии собаки в доме, как владельцу, так и животному необходимо регулярно проводить дегельминтизацию, что, вопреки распространенному мнению, не оказывает негативного влияния на иммунную систему. Другим значимым фактором, определяющим здоровье ребенка, является семейное окружение. Как формулировалась гигиеническая теория? Она была обоснована в 1989 году Дэвидом Страчаном ( David Strachan), который указал, что у младшего ребенка в многодетной семье вероятность развития аллергических заболеваний ниже. У мамы просто не хватает времени на постоянный уход за всеми детьми и регулярное мытье их рук. Мне нравится такое шутливое наблюдение за многодетными семьями: когда у первого ребенка падает соска, бабушка или мама стерилизуют ее, прежде чем отдать ребенку; если у второго ребенка падает соска, мама поднимает, облизывает и возвращает чаду; третий ребенок живет по своему усмотрению, за исключением одного правила — не есть из миски кота; с четвертым ребенком все еще проще: если он ест из миски кота, это уже проблема кота. Безусловно, в каждой шутке заключена лишь частичка правды. В многодетных семьях мы нередко сталкиваемся с кишечными инфекциями, но при этом отмечается меньшая распространенность аллергических заболеваний. Поэтому вы совершенно правы: необходимо найти баланс. Кстати, таким балансом может стать прием пробиотиков или «живых» продуктов, содержащих пробиотические штаммы. Это современный и полезный подход. Например, рекомендуется регулярное употребление кисломолочных продуктов, если у ребенка нет непереносимости лактозы. Полезно, если в рацион семьи включаются соленые огурцы, квашеная капуста, кимчи, мисо, настой чайного гриба и другие ферментированные продукты, богатые молочнокислыми бактериями. Такой рацион питания традиционен для многих этнических групп и способствует нормализации иммунитета.

— У вас трое детей. Вы подтверждаете рассказ о сосках и ягодах, сорванных с куста?

— Я не предъявляю строгих требований к чистоте. В нашем доме живут кошка и собака. Мы предпочитаем активный отдых на даче, включающий купание в реке, прогулки по лесу и работу в саду. Однако существуют определенные правила: после посещения улицы, общественного транспорта или туалета необходимо вымыть руки.

— У ваших детей нет атопического дерматита?

— Это важный вопрос. У средней дочери диагностирован атопический дерматит. Состояние связано с генетической предрасположенностью, а именно с особенностями гена филаггрина, что проявляется в виде сухости кожи. Для облегчения симптомов она регулярно использует эмоленты, однако значительных изменений в образе жизни не происходит.

— Является ли самый младший ребенок наиболее здоровым в этом плане?

— Да. Ни у младшей дочери, ни у старшей аллергических реакций не наблюдается. Отсутствие реакций указывает на их здоровье!

— А как вы относитесь к диспансеризациям?

— Очень хорошо отношусь!

— А если найдут что-нибудь?

— Диспансеризация обязательна для детей в возрасте от года до трех лет. Вероятно, она также рекомендуется перед поступлением в школу, поскольку своевременное выявление отклонений, таких как физические или умственные нарушения, может помочь родителям определить наиболее подходящий для ребенка жизненный путь и подобрать соответствующую образовательную программу. Перед школой необходимо оценить состояние здоровья ребенка, чтобы избежать чрезмерных нагрузок, как умственных, так и физических. Важно учитывать возможности ребенка при выборе занятий, например, плаванием, футболом или развитием интеллектуальных способностей. В этом возрасте диспансеризация должна проводиться обязательно. Регулярные обследования важны и в дальнейшем, хотя молодость — самый спокойный и стабильный период в этом отношении. А уже после 45–50 лет это вопрос сохранения жизни. Это включает в себя сахарный диабет, который может развиваться незаметно, атеросклероз, ишемическую болезнь, инсульты, инфаркты. Безусловно, сюда же относится онкология. Появление подобных заболеваний необходимо отслеживать в ходе диспансеризации.

— Вы упомянули, что акне — вторая наиболее распространенная проблема, с которой к вам обращаются подростки. Можно ли утверждать, что количество таких случаев возросло по сравнению с прошлым?

— Нет. Ситуация остаётся неизменной. Просто изменились жизненные приоритеты. Подростки сравнивают себя с идеализированными образами из социальных сетей: у одной нет прыщей (хотя это отретушированное фото!), а у меня есть. И охотно обращаются к дерматологам и косметологам. И это, как ни странно, позитивный тренд: чем больше косметологов в стране, тем лучше уровень жизни населения.

— Это говорит о том, что к вам нередко поступают запросы, связанные с подобными вопросами?

— Да. Это очень хорошо. Всегда стремятся сделать подростка счастливым! Прежде всего, хочу отметить, что акне поддаются лечению. Мы или наши коллеги полностью избавляем от акне, либо корректируем и контролируем их проявление. Например, если это сложные ситуации, обусловленные гиперандрогенией.

— У моей дочери возникли подобные трудности, и после посещения косметолога и проведения чистки ее состояние ухудшилось. Она заявила, что больше не планирует обращаться к специалистам этой сферы. Можно ли считать это непрофессионализмом? В чем причина отсутствия положительного результата? Ведь она не единственный случай.

— Я определяю себя как классического дерматолога и даже ввела такое понятие — «классический дерматолог». Это предполагает всестороннюю оценку состояния кожи, соматических заболеваний и психосоматических аспектов, а также анализ их взаимосвязи, патогенеза и выявление причин. Таким образом, мы устраняем не только эстетические недостатки, но и первопричину их возникновения. Можно утверждать, что наши подходы к лечению отличаются от подходов косметологов. Безусловно, косметологи также необходимы, особенно если они обладают ловкостью и умением. Однако, у косметологов часто возникают сложности с лечением акне. Сначала наблюдается положительный эффект, но уже через месяц проблема возвращается. Механическая чистка не является методом лечения акне. Просто выдавливая кожное сало (комедон) и травмируя волосяной фолликул, мы сталкиваемся со следующими последствиями: область поражения расширяется, сальная железа продолжает вырабатывать кожное сало, воспаление сохраняется. В результате, акне не вылечивается, заболевание остается, и на лице на всю жизнь остаются расширенные поры. Кроме того, при механической чистке существует риск выдавить воспалительный элемент не наружу, а внутрь, что приведет к формированию глубокого болезненного узелка. Поэтому, по моему мнению и на основании моего опыта, чистке противопоказано. Категорически.

— Как же вы лечите?

— Мы применяем альтернативные подходы к лечению. В настоящее время существует множество различных методик. Ключевой метод основан на подавлении секреции кожного сала. Мы не маскируем проблему, а воздействуем на её причину. Уменьшение выработки кожного сала лишает бактерий питательной среды, что приводит к снижению воспаления и устранению акне. Это оптимальный способ. Однако, для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальный план лечения акне. Все зависит от особенностей организма.

— Вы утверждали, что устраняете первопричину. А что является её сутью?

— Я говорила о триггерах. Громкий звук является причиной, поскольку чувствительность сальных желез к гормонам обусловлена генетически. Поэтому мы воздействуем на сальные железы, назначаем антибактериальные препараты для уменьшения количества бактерий, модифицируем рецепторы и снижаем их восприимчивость к половым гормонам, выработка которых существенно возрастает как у девочек, так и у мальчиков в период полового созревания.

— За прошедшие годы вы приобрели значительный опыт и преодолели страх перед пациентами. Однако, какие аспекты в вашей сфере деятельности все еще вызывают вопросы?

— Невозможно знать всё, это нормально для исследователя. Лично я хотела бы научиться полностью избавлять своих пациентов от витилиго, псориаза и атопического дерматита. В настоящее время я, к сожалению, не могу предоставить своим пациентам подобную гарантию.

— Потому что это системные заболевания?

— Да. Мы не можем предсказать, как будет протекать заболевание у каждого пациента в отдельности. Неизвестно, затронет ли патологический процесс ногтевую пластину, суставы, и как отреагирует заболевание на стрессовые факторы при псориазе. Какой исход ожидает пациента — инвалидность или же незначительные высыпания на локтях? Встречаются случаи, когда диагноз пациенту так и не был установлен, и человек прожил всю жизнь, не подозревая о своем заболевании.

— Неслучайно говорят, что состояние кожи отражает общее здоровье.

— Это действительно так. На каждом приеме можно наблюдать что-то новое. Внимание сразу привлекают изменения пигментации, холестериновые отложения и рубиновые ангиомы – небольшие красные пятнышки, ранее известные как пятна Кэмпбелла де Моргана, которые также называли «похоронными розами». Это свидетельствует о возрастных изменениях.

— Это вариант старческой пигментации?

— Нет. Это небольшие выпуклые пятнышки рубинового цвета. Данные образования являются признаком поражения печени или поджелудочной железы. Они часто встречаются у людей, злоупотребляющих алкоголем и имеющих проблемы с желудочно-кишечным трактом. В таких случаях я уже начинаю вести с пациентом иной диалог. Если у человека на веках обнаружены ксантелазмы (тонкие отложения холестерина), необходимо обратиться к кардиологу. Пациент обращается с одной жалобой, а ему сообщается о другой – высоком риске развития инфаркта или инсульта. Наименее сложными являются проявления эндокринопатии, эндокринных заболеваний. В этих случаях картина сразу становится очевидной. К пациенту приходит полный человек с темными локтями и легкой пигментацией на шее – это говорит о высоком уровне сахара в крови, инсулинорезистентности, за которыми могут последовать грибковые инфекции, гнойниковые образования, папилломы и более серьезные нарушения здоровья. Проще предотвратить развитие заболевания или остановить его на начальных этапах, чем лечить запущенные состояния.

— За что вы любите свою работу?

— Я никогда не испытываю скуки. Каждый день я благодарю Бога за то, что он наделил меня шестым чувством, которое помогает мне в работе врача.

— Интуиция?

— Да, интуиция. Знания и опыт важны, их необходимо накапливать. Но существует и прозрение, ощущение, словно оно приходит извне.

— Не могли бы вы объяснить, как это возможно? Вы — специалист с большим опытом, наблюдаете за пациентом, разбираетесь в его состоянии. И внезапно приходит осознание, что это нечто иное?

— В первую очередь, это актуально, когда перед врачом находится пациент с состояниями, представляющими опасность для жизни. В такие моменты возникают серьезные опасения. Вы наблюдаете — высыпаний, казалось бы, немного, незначительное явление, но вдруг осознаете, что это отклонение от нормы, это неблагоприятно.

— И это не просто опыт?

— Я полагаю, что решающую роль играет не только опыт. Важна еще и врачебная интуиция. Это можно определить как расхождение между наблюдаемым и тем, что ощущается.

— Предотвращали ли вы развитие опасности, заметив что-то подозрительное?

— Трудно утверждать, удалось ли мне избежать угрозы, но я однозначно указала на её наличие. Как правило, таким пациентам требуется помощь не дерматологического профиля. Наиболее тревожным является обнаружение на коже не дерматоза, а онкологических образований или других состояний, представляющих опасность для жизни. С проблемами, которые находятся в моей компетенции, я справлюсь самостоятельно, а в данном случае необходимы другие специалисты, и их консультация должна быть незамедлительной.

— И тогда вы направляете к другим специалистам?

— Безусловно! Мы не просто указываем направление, а активно поддерживаем, связываемся по телефону и осуществляем контроль.

— Слушаются?

— По моему мнению, мне трудно не подчиниться. Я, как правило, оказываю на окружающих умиротворяющее воздействие, однако, если начинаю проявлять шумное поведение, меня невозможно не послушать. В случае отсутствия уверенности в благоприятном прогнозе заболевания, необходимо проявлять решительность и убеждать пациента на неотложные обследования.

— А что делает вас счастливой как врача?

— Возможно, именно преданность своему делу, коллегам, ученикам и пациентам, а также любовь к своей профессии способны принести человеку счастье в непростых реалиях современного мира. Именно такое чувство я испытываю.

Интервью было реализовано при содействии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации