Scienty

Когда началась патологоанатомическая наука? Каковы ее современные представления? Почему она необходима для точной диагностики и эффективного лечения? Об этом рассказывает академик Георгий Авраамович Франк, руководитель кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования, главный эксперт Минздрава РФ по патологической анатомии.

— Георгий Авраамович, вы когда-нибудь сомневались в выборе своей медицинской специальности? Или, возможно, вы мечтали стать хирургом?

— Отвечая на этот вопрос, могу сказать, что стремление стать хирургом появилось у меня относительно недавно — в конце четвертого и начале пятого курса. Мой путь в науке начался на третьем курсе в студенческом научном кружке, а первая научная работа по патанатомии была выполнена на четвертом курсе.

— О чем она была?

— В ней рассматривались ошибки, допускавшиеся при диагностике рака желудка и легкого как при жизни пациента, так и после вскрытия. Анализировалось, в каких случаях диагноз рака был поставлен неверно, а в каких случаях он не был установлен, хотя впоследствии и подтверждался вскрытием. Я собрал подобный материал, основываясь на данных из нескольких медицинских учреждений, и эта работа была опубликована.

— И после этого вы решили пойти в патологоанатомическое бюро?

— Затем я приступил к работе в хирургическом отделении, где выполнял ночные дежурства и проводил несложные хирургические вмешательства, такие как аппендэктомия и ушивание язв. К концу пятого курса я столкнулся со своим первым наставником по патологоанатомии, профессором Дмитрием Ивановичем Головиным, который встретил меня во дворе института. Он заметил: «Слышал, ты решил стать хирургом? Это ведь фактически работа портного – отрезать здесь, пришить там, выкроить. Приходи в патанатомию, я помогу тебе стать настоящим специалистом».

— Безусловно, это может показаться неоднозначным для специалиста здравоохранения, поскольку врачебная деятельность ориентирована на оказание помощи пациентам, сохранение их жизни и лечение заболеваний. А на что направлена ваша деятельность?

— Именно на это.

— Как можно оказать помощь ушедшему из жизни человеку?

— Она разработана для обеспечения точной постановки диагноза. Как гласит известное изречение, правильный диагноз — залог успешного лечения. Неверно полагать, что мы работаем исключительно с умершими. Основная часть, 95%, нашей деятельности связана с исследованиями живых пациентов. Хотя, бесспорно, ранее патология была сосредоточена на вскрытиях.

— Как гласит известный анекдот: «Доктор, что со мной?» — «Причину можно будет установить после вскрытия».

— Да. Это происходило у нас в стране в послепетровские времена, когда врачам госпиталей было предписано проводить посмертные исследования тел умерших пациентов, чтобы установить, был ли диагноз поставлен верно, по какой причине наступила смерть и какие ошибки были допущены. Такая инструкция действовала. Одним из первых патологоанатомов в России был профессор Николай Иванович Пирогов, который руководил хирургической клиникой в Военно-медицинской академии и одновременно занимался прозекторской работой. Затем были созданы самостоятельные кафедры патологической анатомии. Новейшая история патологической анатомии в нашей стране, в Москве, связана с именами профессоров М.Н. Никифорова, А.И. Абрикосова, А.И. Струкова, а также более молодых специалистов: профессоров В.В. Серова, Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова. Когда я начал работать патологоанатомом, произошел значительное разделение: патологоанатомы, работающие в онкологических учреждениях, в основном занимались исследованием биопсии и операционного материала. Тогда биопсию брали не из любой области.

— А сейчас из любого?

— Почти любую ткань можно изъять при жизни и передать патологоанатомам для исследования. Они установят наличие опухоли, определят ее характер – доброкачественный или злокачественный – и классифицируют. В настоящее время решаются задачи принципиально нового типа, связанные с прогнозированием. Если выявлена злокачественная опухоль, необходимо определить ее прогноз, степень злокачественности и дифференцировки – это критически важные аспекты. Также проводится оценка вероятности ответа на различные методы лечения.

— Безусловно, скорректировались и подходы, используемые при проведении подобных исследований.

— Вы совершенно правы. Если ранее существовали самые простые методики, то сегодня все претерпело существенные изменения. И я даже не говорю об автоматизированных и роботизированных устройствах, которые вошли в нашу область знаний. Современные технологии – это не только рутинные операции, такие как окрашивание гематоксилином и эозином или элементарные гистохимические окраски на коллаген и железо. В настоящее время мы также проводим иммуногистохимические исследования. Они имеют большое значение, поскольку определяют возможность применения других методов терапии. Прежде всего, это позволяет сделать более точный прогноз, но и это далеко не все. Помимо иммуногистохимии, используются лазерная микродесекция, тканевые культуры, морфометрические методики, гибридизация in situ. В современной науке наблюдается значительный прогресс. Так, генетические исследования находят применение и в патоанатомии. Разрабатываются новые классификации опухолей, которые учитывают их физиологические, патофизиологические и патогенетические характеристики.

— Продолжают ли вас приглашать в различные медицинские учреждения для проведения консультаций подобного характера?

— Доставляют биоматериал, который мы называем препаратами, к нам на кафедру. У нас созданы все необходимые условия для этого: имеются как обычные микроскопы, так и флюоресцентные.

— Безусловно, к нам часто обращаются с вопросами, требующими детального рассмотрения и разрешения конфликтов. Поделитесь, какие примеры вам были бы интересны.

— Это может быть запрошенное дополнительное заключение или же попытка установить диагноз, если его не удалось определить ранее. Такие ситуации встречаются довольно часто, поскольку не всегда возможно точно установить наличие опухоли. Воспалительные процессы или системные заболевания порой имитируют опухолевые образования, поэтому требуется тщательное обследование.

Я припоминаю один случай. Это произошло довольно давно. К мне обратился профессор Андрей Иванович Воробьев, возглавляющий кафедру терапии и гематологии и являющийся учеником Иосифа Абрамовича Кассирского, с образцами ткани после биопсии лимфоузла молодой женщины. Он полагал, что в них присутствуют злокачественные новообразования лимфоидной ткани — лимфосаркому, как он выразился. Я изучил препарат и высказал свою точку зрения, что, на мой взгляд, это реактивные изменения, не связанные с опухолью.

— Как он отреагировал?

— Он проявлял недовольство, сердился и топал ногами. Сперва он ставил диагноз на основании цитологического исследования, а не биопсии. В цитологическом препарате он обнаружил клетки, которые посчитал «подозрительными». Однако эти клетки оказались реактивными, а не злокачественными. Он выслушал меня и не стал лечить, хотя изначально планировал начать интенсивную терапию по поводу лимфосаркомы. Молодую женщину отпустили. Подобная ситуация повторилась примерно через полгода: сначала осенью, затем весной. Абсолютно то же самое.

— Та же женщина?

— Да, но речь идет о другом лимфоузле. Предыдущий был удален. Снова обнаружился лимфоузел, его повторно пунктировали тонкой иглой, выявили «патологические» клетки, был поставлен диагноз «лимфосаркома». Проводят полное удаление лимфоузла, выполняют биопсию, и — вновь возникают расхождения во мнениях. Обращаются ко мне. Я вновь настаиваю на своей точке зрения. Он возмущается, приводит аргументы, а я не отступаю. Он, являясь квалифицированным врачом, позволяет женщине уйти, и через полтора-два месяца она возвращается с отдыха в Крыму, приняв солнечные ванны, и на ее лице появляется «бабочка» — это проявление красной волчанки.

— Это и было проявлением красной волчанки?

— Совершенно верно.

— А вы сами можете ошибаться?

— Безусловно. Однако я испытываю сомнения и готов обсуждать вопросы даже со своими взрослыми учениками, которые также обладают глубокими знаниями в различных областях.

— Существует распространенное убеждение, что патологоанатомы обладают самым высоким уровнем квалификации среди всех медицинских работников. Каково ваше мнение по этому поводу?

— Сложно сказать, является ли он лучшим, но, безусловно, один из лучших. Он должен обладать глубокими знаниями и быть квалифицированным врачом. Ему важно тщательно разбираться в причинах, приведших к заболеванию, поэтому здесь присутствует связь с цифровыми технологиями, с искусственным интеллектом и с идеей исключения необходимости живого специалиста. С этим мне трудно согласиться. Цифровизация, конечно, необходима, важна и нужна, но без живого врача это невозможно. Я могу получать консультации по вопросам лекарственных препаратов от высококвалифицированных специалистов за рубежом — например, у меня уже появились друзья в Испании, Италии, Германии, с которыми я могу обсуждать вопросы лечения.

— Каким образом вы это делаете?

— Я могу сделать снимок и направить его на консультацию. Разногласий у нас почти не возникает, мы обсуждаем вопросы. Однако, когда я ищу совета, обращаюсь к специалистам, обладающим глубокими знаниями в определенных областях. К примеру, вопросы, связанные с молочной железой, — здесь есть такой профессор Эди Виале ( Edi Viale) работает он в Милане, где возглавляет кафедру и отдел в Европейском противораковом центре. Он выдающийся патолог и признанный эксперт в области заболеваний молочной железы. Несколько лет назад у меня произошел следующий случай: ко мне обратилась молодая женщина с результатами исследований, у нее было обнаружено новообразование в молочной железе. Ей была проведена обычная биопсия, а не секторальная. И в нескольких лабораториях Москвы поставили диагноз «рак». Я не согласился с этим заключением, проконсультировался с профессором Виале, и он поддержал мою точку зрения. А пациентку уже готовили к лечению: планировались высокие дозы лучевой терапии и радикальная мастэктомия — полное удаление железы вместе с подмышечными лимфатическими узлами и соединительной тканью.

— Что же оказалось?

— Опухоль, но не злокачественная.

— Как часто встречаются подобные ситуации? Представьте, женщине диагностируют рак, и это происходит не в одной, а сразу в нескольких медицинских учреждениях. Если нет возможности обратиться к специалисту моего уровня или проконсультироваться с профессором из Милана, то начинают агрессивное лечение, которое в просторечии называют радикальным удалением груди, что, безусловно, звучит крайне неприятно…

— Вопрос открытия подобных центров обсуждался неоднократно. Еще на посту министра здравоохранения В.И. Скворцова приняла решение о создании сети специализированных референсных центров по всей стране. Ранее нами уже были организованы референсные центры, специализирующиеся на иммуногистохимии. Подобные учреждения существуют и в других странах: во Франции, США, Великобритании. Есть центр Nordic — изначально он объединял четыре скандинавские страны: Данию, Норвегию, Финляндию и Швецию. Мы изучили этот опыт и решили применить его у себя. Вероника Игоревна оказала нам значительную поддержку, благодаря чему мы организовали такой центр при нашей кафедре, и он функционирует с 2018 года. Ежегодно проводится шесть, семь или восемь этапов, в ходе которых мы вовлекаем различные организации, которые готовят образцы и направляют их нам. Мы осуществляем особый контроль, привлекаем экспертов для каждого этапа и оцениваем корректность выполнения иммуногистохимической реакции, которая должна подтвердить или опровергнуть диагноз.

— Продемонстрируйте, как осуществляется подобная деятельность.

— В качестве примера можно назвать такие диагнозы, как «рак молочной железы», «лимфома», «рак легкого» и «меланома». Если работа проведена на высоком уровне, учреждению выдается сертификат, подтверждающий его компетентность в проведении иммуногистохимических реакций. Процедура осуществляется анонимно, и в случае неудовлетворительного результата сертификат не выдается, а предоставляется обратная связь с указанием причин и рекомендациями по улучшению. При повторном участии учреждения обычно демонстрируют значительно лучшие результаты благодаря исправлению допущенных ошибок. Кроме того, В.И. Скворцова инициировала создание референсных центров – их число достигло 19, однако они не полностью соответствуют первоначальным ожиданиям. Изначально предполагалось, что эти центры смогут предоставлять консультации по сложным случаям со всей территории страны, от Калининграда до Находки, Петропавловска-Камчатского и Владивостока, позволяя получить дополнительное экспертное мнение. Создание таких центров было начато, но пока не приносит ожидаемого успеха – существуют определенные трудности, связанные с организацией доставки образцов и определением ответственных лиц.

— То есть специалистов не хватает?

— Сотрудники доступны, однако, например, патологоанатом из Твери обычно направлял образцы в Санкт-Петербург к профессору Юрию Александровичу Криволапову, или в Казань — к профессору Семену Венедиктовичу Петрову, или в Москву — к профессору Георгию Авраамовичу Франку. Но кому следует отправлять материал? Если руководствоваться территориальным принципом, это выглядит логичным, однако у специалистов есть собственные связи и контакты. Поэтому согласовать единую процедуру не удается, и образцы отправляют по разным адресам: одни — непосредственно в НМИОИ им. П.А. Герцена, другие — в онкологические центры, третьи — в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

— Появление подобных опорных центров говорит ли о снижении числа диагностических ошибок?

— Безусловно.

— Всегда ли в вашей жизни приоритет отдавался диагностике, проводимой при жизни?

— После окончания института меня направили в небольшой онкологический диспансер. Там было 75, затем 100 коек — это Бельцы, второй город Молдавии после Кишинева. Именно там я начал свою работу. Работа оказалась весьма сложной, однако с самого начала я консультировал по вопросам медикаментозного лечения в Кишиневе, в Республиканском онкологическом диспансере. Помню, что примерно через год после начала работы была удалена опухоль желудка у относительно молодого человека, и я поставил диагноз «лимфогранулематоз». Главный врач и главный хирург диспансера — очень компетентный специалист, получивший образование в Румынии и Франции, — выразил сомнение в моей квалификации и попросил меня проконсультировать. Я доставил эти препараты в Кишинев и отправил по почте в Москву.

— По обычной почте?

— Да. Это был препарат, изготовленный из стекла. Безусловно, этот процесс отнимал время, но что поделать. Понимаете, обычно срочность не измеряется часами — это может быть неделя, десять дней. Не критичный срок. Диагноз был, к сожалению, подтвержден.

— Вы знаете, как дальше сложилась его судьба?

— Я был в курсе этого в течение двух лет, после чего уехал. Однако у меня есть информация о других случаях. В Институте Герцена профессор Анатолий Иванович Пирогов, возглавляющий торакальное отделение, провел операцию молодой женщине, которой исполнилось 34 года. Примерно за полтора года до этого ей пытались сделать операцию в крупном областном центре в европейской части России. Там врачи диагностировали лимфосаркому, взяли образец ткани для биопсии, пришли к выводу, что опухоль распространилась на легкое и средостение и ее невозможно удалить. После проведенной операции рану зашили, провели лучевую терапию, но опухоль не уменьшилась. Назначили химиотерапию, которая также не принесла результатов – опухоль осталась на месте, даже немного увеличилась. Тогда она обратилась к Анатолию Ивановичу Пирогову. Он провел операцию, удалил две доли легкого вместе с опухолью, и материал от этой операции поступил ко мне. Опухоль имела признаки злокачественности: она была белой, плотной. Ткани средостения и легкого были спаяны, а две доли тоже были сращены. Однако при гистологическом исследовании я заподозрил доброкачественную опухоль, известную как «болезнь Кастлемана». Это реактивное изменение лимфатических узлов, доброкачественное поражение, которое, как считалось тогда, не дает метастазов. Женщину выписали, через год она приехала – поправившаяся, живая, здоровая, вышедшая замуж, планирующая рождение детей. Она посещала меня еще несколько раз, около трех-четырех, последний визит состоялся через семь лет после операции. Ее показывали на различных конференциях онкологов и торакальных хирургов. Тогда Анатолий Иванович обратился ко мне и предложил: «У меня есть перспективный молодой человек, давайте дадим ему тему для кандидатской диссертации, пусть исследует эту патологию, напишет нозологическую диссертацию». Евгений Никитович Малыгин подготовил такую диссертацию, собрав около 30 случаев за несколько лет – не только в нашем учреждении, но и в других медицинских организациях. Вот такие были результаты.

— Какие эмоции вы испытываете, когда узнаете, что ваши пациенты не страдают от смертельного заболевания?

— Я чувствую себя прекрасно. Это непередаваемое ощущение — поистине невероятная радость. Патанатомия — весьма оптимистичная область знаний. Еще один случай. В то время на кафедре радиологии у Александра Сергеевича Павлова наблюдалось большое количество пациентов. Диссертацию, посвященную лимфоме Ходжкина и лимфогранулематозу, у него писали Владимира Алексеевича Анкундинова. Пациенты поступали с уже готовыми результатами анализов, с установленными или вызывающими сомнения диагнозами. Все результаты требовали моего пересмотра, без этого лечение не начиналось. А лечили тогда по новой методике, которая называлась «радикальная программа лучевой терапии», предполагавшая интенсивное облучение практически всего организма.

— Неизвестно, станет ли причиной смерти раковое заболевание или воздействие радиации.

— Подобные случаи мне известны. Однажды ко мне обратилась женщина с лекарствами сына, которому было 15–16 лет. Они по контракту трудились на Цейлоне, в Шри-Ланке. У мальчика обнаружился увеличенный лимфоузел, и ему была проведена биопсия в англоязычной больнице, где диагностировали «лимфому Ходжкина». Я проанализировал состояние и поставил диагноз реактивного характера – после чего мальчика отпустили. Несколько лет спустя ко мне снова обратилась эта женщина и выразила свою благодарность. Тогда я пояснил, что злокачественной опухоли не выявлено. Сейчас парень здоров, получает образование и чувствует себя хорошо. Он сообщил, что работает в Апрелевке на предприятии «Мелодия» и привез мне подарок – пластинки. Это была запись «Всенощной» Сергея Рахманинова. Их выпуск был ограничен – всего 100–200 экземпляров. Она сказала, что эти пластинки были переданы ей лично, как сотруднице, и она преподнесла их мне в качестве презента. Я хранил их у себя долгое время и с удовольствием слушал.

— Считается ли ваша специальность востребованной в настоящее время? Достаточно ли патологоанатомов?

— Не хватает.

— Почему, как вы думаете?

— Прежде всего, многие до сих пор воспринимают патанатомию как область, ограничивающуюся только вскрытиями. Не все готовы работать с останками. Хотя сейчас это мнение постепенно меняется и наблюдается некоторый приток людей в эту сферу, дефицит специалистов сохраняется. Около 12–15 лет назад среди выпускников Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова был проведен анонимный опрос о выборе будущей профессии, и патанатомия оказалась на предпоследнем месте.

— Какое значение для вас имели учителя?

— У меня было несколько наставников. Вскоре мне предстоит выступить на конференции, посвященной памяти Николая Александровича Краевского, которая проходит в Онкоцентре. Он был одним из моих учителей, хотя я никогда непосредственно не работал с ним. Первым моим учителем был Дмитрий Иванович Головин в Кишиневе, затем Анатолий Владимирович Смолянников, а также Зоя Васильевна Гольберт в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена — она возглавляла патанатомическое отделение. Она обладала выдающимся диагностическим мастерством, но не умела преподавать. Ее лекции не были удачными, и занятия проходили неэффективно – у нее не было педагогического таланта. Однако приходилось находиться рядом с ней и самостоятельно приобретать знания, внимательно слушать ее объяснения, почему она пришла к тому или иному выводу. Она великолепно определяла диагнозы. Когда к Ипполиту Васильевичу Давыдовскому, нашему выдающемуся патологу, обращались с трудными случаями опухолей, он рекомендовал: «Я не могу сказать наверняка, обратитесь к Зое, она все объяснит». Поэтому наставники бывают разными.

— Поделитесь информацией о вашей деятельности в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования — какие у вас сейчас обязанности?

— Это учебное заведение – моя альма-матер, здесь я завершил аспирантуру, на кафедре. В то время кафедра располагалась в Боткинской больнице, ею руководил А.В. Смолянников, который был моим научным руководителем при защите кандидатской и докторской диссертаций. Впоследствии меня привлекали для чтения лекций по ряду дисциплин, и даже после перехода в Герценовский институт меня приглашали выступать с докладами. Я проработал там около 50 лет, возглавлял патанатомическое отделение, организовал работу в соответствии с передовым опытом европейских и американских клиник. Когда А.И. Воробьев занял должность директора Гематологического научного центра, он предложил мне сотрудничество. Я согласился на должность с неполной занятостью и более десяти лет занимал должность заведующего. В настоящее время я продолжаю консультировать специалистов. А затем, в РМАНО сложились сложные обстоятельства, и вакантной оказалась должность заведующего кафедрой патанатомии. Тогда Ирина Владимировна Поддубная и Лариса Константиновна Мошетова предложили мне вернуться. Именно поэтому я и возглавляю кафедру.

— Как вы оцениваете своих нынешних учеников?

— У меня повезло работать с талантливыми учениками. Так, Лариса Эдуардовна Завалишина, биолог, пришла ко мне уже с степенью кандидата наук и опытом работы старшим научным сотрудником в Центре электронной микроскопии. Я помог ей сменить направление деятельности и освоить иммуногистохимию, в результате чего она стала одним из ведущих иммуногистохимиков в России. Кроме того, она первой в стране начала использовать генетические методы исследования. Это действительно впечатляет. В настоящее время она продолжает работать профессором, ведет лекции, проводит занятия и готовит врачей. Также у меня есть два врача-патологоанатома, оба профессора – Юлия Юрьевна Андреева и Павел Георгиевич Мальков. Павел Георгиевич совмещает преподавательскую деятельность с работой в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова, где он является ведущим патологоанатомом и заведует отделением в лечебном центре МГУ.

— Не могу удержаться и задать вопрос, не имеющий отношения к науке: как вы думаете, существует ли душа?

— Существует некая нематериальная сущность. Что это — пока неизвестно.

— По сведениям, массу тела человека, умершего, фиксировали до и после смерти, и при этом отмечалось различие, которое связывают с массой души.

— Душу искали, но не смогли обнаружить нигде — ни в груди, ни в сердце, ни в области малого таза, ни в другом месте. Ничего подобного найти не удалось. Я тоже не видел ее. Однако отсутствие обнаружения не доказывает ее несуществование.