Исследования показывают, что повторные случаи заражения SARS-CoV-2 — это подтвержденный факт, однако он вызывает множество вопросов. Неясно, как часто встречаются подлинные повторные заболевания, а как часто те, что ошибочно таковыми принимают. Специалисты обсуждают, является ли это реинфекцией или же вирус может длительное время сохраняться в организме человека, переболевшего ранее (подобно вирусу Эбола). Кроме того, возникает вопрос: если человек заболел повторно, будет ли болезнь протекать тяжелее, чем при первичном заражении?
И дважды, и трижды…
Covid-19 — заболевание, характеризующееся высокой сложностью и сохраняющей некоторую степень неопределенности. У части переболевших наблюдается повторное заражение: по имеющимся данным, в американском штате Нью-Мексико число таких пациентов превышает 2200 человек — и, возможно, не были замечены врачами. Некоторые исследования показывают, по оценкам, до 19,5% людей, перенесших заболевание, вновь заражаются (хотя ниже будет разъяснено, что фактический показатель может быть занижен). Какие данные имеются о повторных инфицированиях и как протекает Covid-19 у людей во второй и третий раз?
Уже в 2020 году исследователи зафиксировали случай повторного заражения 25-летнего жителя Невады. Первое заболевание протекало в легкой форме, однако через месяц, после получения двух отрицательных результатов ПЦР-тестов, у него развилась тяжелая форма, потребовавшая подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Изначально медики предполагали, что вирус просто «остался» в организме, однако генетическое исследование образцов, взятых при первом и втором эпизодах заболевания показал, по мнению исследователей, генетическое разнообразие РНК вируса SARS-CoV-2 указывает на то, что оно не могло возникнуть в результате единичного случая заражения. Ситуация вызывала беспокойство: молодой человек обладал нормальным иммунитетом и до инфицирования поддерживал хорошую физическую форму.
В этом августе вышла работа, описывающая более тяжелый случай. Речь шла об индийской медработнице, которая переболела Covid-19 трижды и после первого раза еще вакцинировалась. При этом каждый последующий случай заболевания был тяжелее предыдущего.
16 августа 2020 года она впервые почувствовала недомогание, два последовательных ПЦР-теста подтвердили наличие инфекции, однако каких-либо симптомов не наблюдалось. Бессимптомное течение заболевания, однако, не является редкостью.
Женщине были введены две дозы вакцины AstraZeneca (Covishield) производства Индии 1 февраля и 15 марта 2021 года. Анализ на антитела подтвердил наличие у нее иммунного ответа. В сравнении с вакциной «Спутник-V», AstraZeneca обладает меньшей эффективностью, однако, как правило, у вакцинированных ею протекает заболевание в легкой форме.
Несмотря на это, жительница Индии заболела вариантом «альфа» («британским» штаммом) через три недели после получения второй дозы вакцины, то есть в период, когда, по всей вероятности, иммунный ответ был наиболее выраженным. Генетическое исследование полностью подтвердило наличие заболевания. Учитывая, что в августе 2020 года этот штамм не был широко распространен, можно с уверенностью сказать, что женщина впервые столкнулась с ним.
На этот раз проявились выраженные симптомы: мышечная боль, резкая боль в животе, повышенная температура и общее недомогание. Через десять дней все признаки исчезли. Компьютерная томография легких выявила их незначительное поражение.
Уже в конце апреля, всего через четыре дня после выздоровления от штамма «альфа», женщина была инфицирована дельта-вариантом. Подтвердить, что это именно он, а не тот вариант, которым она переболела всего несколько дней назад, вновь позволило детальное секвенирование его генома.
Теперь в симптоматике присутствовали боли, включая головные, ощущение усталости, кашель, который изначально был сухим, затем стал продуктивным, после чего наблюдалась температура, периодически возникавшая и спадающая в течение двух недель. У пациентки возникли затруднения с дыханием, и ей потребовалось пять суток пребывания в стационаре с кислородной поддержкой (без использования искусственной вентиляции легких). На данный момент женщина, по всей видимости, поправилась. Однако проблемы с дыханием и кашель продолжались еще месяц после выписки.
После третьего тестирования было зафиксирован высокий уровень антител, превышающий показатели, полученные после второго случая. Вероятно, именно поэтому женщина не переболела впоследствии. Другой важный момент: заражение вариантом «дельта» произошло от члена семьи, с которым она проживала совместно. Это указывает на то, что вирусная нагрузка (количество вирусных частиц, попавших в организм при заражении) могла быть значительно выше, чем при обычном заражении на улице.
По данным исследований, проведенных на больших выборках населения, повторные случаи COVID-19 встречаются нечасто. Однако в данном случае наблюдается пример трех последовательных эпизодов заболевания, даже несмотря на вакцинацию перед вторым и третьим заражениями. Хотя эффективность вакцины AstraZeneca может быть невысокой, она должна обеспечивать около 60% защиты.
Пойди-ка поймай его
Определить повторные случаи коронавирусной инфекции представляет собой сложную задачу. Вполне возможно, что мы не замечаем существенную долю таких пациентов. Это, в свою очередь, порождает широкое убеждение в том, что «повторные заболевания встречаются нечасто».
Что подразумевается под словом «трудно» в данном случае? В обеих упомянутых работах было проведено полное секвенирование генома вируса, выделенного из образцов, взятых у заболевшего. Такой подход применяется крайне нечасто, обычно когда исследователь обнаруживает перспективный объект для изучения. В большинстве же случаев, при повторном заражении, поблизости нет ученого, занимающегося свободным поиском интересных фактов.
При наличии симптомов, однако, из-за перегруженности больниц, медики не всегда будут брать образцы мокроты и другие материалы, содержащие вирусы, у пациентов для удовлетворения исследовательских запросов. Более того, не все врачи, например, в Индии или в московском районе Капотне, будут проверять медицинскую документацию на предмет предыдущих случаев заражения SARS-CoV-2. Как правило, проводят ПЦР-тестирование и ограничиваются этим.
Подобное тестирование не позволило бы установить факт повторного заражения ни у пациента, ни у медицинского работника из Индии. Это связано с тем, что вирус может сохраняться в организме длительное время, даже после исчезновения кашля и других признаков болезни. Подтверждением повторного инфицирования является положительный результат ПЦР-теста (указывающий на начало нового заболевания) через 90 дней и более после получения отрицательного результата (завершение предыдущего заболевания).
В двух случаях повторное заболевание произошло с интервалом менее 90 дней. Судя по всему, это довольно распространенная ситуация: в другой недавней научной работе в группе из 13 человек медианное время повторного заболевания составило 60 суток. Значит, половина из них подхватила инфекцию раньше, чем миновали 60 суток, а половина — после (но никто не позднее 108 суток). Ясно, что большинство из них не попали бы в 90-суточные рамки, формально удовлетворяющие критерию «повторного заболевания».
Если бы не было проведено полное секвенирование геномов вирусов — и это происходит нечасто, — врачи не смогли бы определить, что эти пациенты инфицированы различными вариантами коронавируса.
Наконец, есть работы, в исследованиях, где проводилось полное секвенирование геномов у людей, переболевших повторно, оказалось, что у половины таких пациентов вирус генетически близок к тому штамму, который они имели при первом заболевании. Этот вирус близок, но не идентичен, что затрудняет определение, является ли заболевание повторным или же это затяжное течение. Таким образом, даже детальный анализ генома вируса не всегда позволяет точно определить всех людей, переболевших повторно.
В связи с этим, некоторые ученые предлагают рассматривать каждое появление положительного результата ПЦР после серии отрицательных тестов как новую инфекцию. Однако и этот метод не идеален: он не позволяет достоверно отличить длительный COVID-19 от повторного заражения и часто не учитывает бессимптомное течение. Поскольку при отсутствии симптомов человек реже делает ПЦР-тесты.
Второй раз подряд столкнуться с подобной ситуацией маловероятно?
Похоже, это действительно так. Любителей точных данных и обширных исследований Naked Science не порадует, поскольку, как отмечалось ранее, изучение данного вопроса представляет собой технически сложную задачу.
Все исследователи, занимавшиеся оценкой частоты повторных случаев Covid-19, пришли к выводу, что они встречаются нечасто. Вероятность их возникновения в течение шести месяцев – года оценивается как ниже 10%. Во многих случаях этот показатель еще ниже, как, например, считают бразильские ученые обнаружили 33 повторных случая, зафиксированных среди медицинских работников. Около 7%, и то в определенных группах риска — такова их примерная оценка.
Действительно, некоторые исследования показывают, что риск повторного заражения может быть выше, чем предполагалось ранее. В частности, одно британское исследование показывает, после перенесенного Covid-19 иммунитет, обеспечивающий защиту от повторного заражения, составляет 83%. Этот показатель, безусловно, ниже 90%, но не уступает, к примеру, эффективности «Спутника» против варианта «дельта». Исследование, на котором основаны эти данные, проводилось на основе наблюдений за медицинскими работниками, поскольку такие исследования легче организовать именно в этой группе. Медицинские работники сталкиваются с более высокой вирусной нагрузкой, поскольку чаще контактируют с людьми, являющимися носителями вируса. Нельзя исключать, что количество вирусных частиц, попадающих в организм, является одним из ключевых факторов, влияющих на вероятность повторного заражения.
Следующий раз будет тяжелее первого?
В предыдущих разделах этой статьи было показано, что все наши представления о повторных случаях коронавирусной инфекции характеризуются ограниченной статистической достоверностью. Повторное заражение может произойти у 17% переболевших или у 7%. Являются ли «повторные» случаи редкими или массовыми, но недостаточно точно фиксируемыми из-за технических ограничений – вопрос открытый. Поэтому дальнейшие рассуждения следует рассматривать с определенной долей осторожности.
Повторное заражение коронавирусом, вероятно, нередко протекает в более тяжелой форме, чем первичное. Исследование, проведенное на бразильских пациентах, указывает на то, что у большинства людей, заболевших повторно, второй эпизод протекал тяжелее первого. В первый раз средняя продолжительность Covid-19 составила 16,2 суток, а во время повторного заражения – 19,4 суток. Один из тридцати трех переболевших умер.
Зачастую повторные случаи заболевания характеризуются более тяжелым течением по сравнению с первичными
В другой ранее упомянутой работе, посвященной изучению состояния 13 человек, переболевших повторно, также указано, что у восьми из них вторая болезнь протекала тяжелее первой. Подобный общий вывод делают авторы большинства исследований, посвященных данной проблеме, за исключением британской научной работы, в которой зафиксирован уровень защиты иммунитета у переболевших всего в 83%).
Наконец, работа американских исследователей показывает, при анализе данных 62 человек, переболевших повторно, у 31 наблюдались признаки заболевания, и 18 из них были госпитализированы в течение месяца после повторного заражения. При этом, установить прямую зависимость между госпитализацией и коронавирусной инфекцией удалось лишь в пяти случаях: остальные, судя по всему, совпали по времени. Тем не менее, даже пять госпитализаций на 62 зараженных (и 31 с симптомами) – показатель несколько превышает обычную частоту госпитализаций при Covid-19.
В качестве дополнения представлена статья, подготовленная другой группой исследователей, анализировавших данные, полученные в США, утверждает, в исследовании, проведенном на выборке из 63 человек, переболевших коронавирусом повторно, зафиксировано два летальных исхода. Этот показатель превышает средний уровень смертности, наблюдаемый среди людей, впервые заболевших коронавирусом. Однако, столь высокая смертность может быть связана с небольшим размером выборки, поскольку в небольших группах более вероятно возникновение случайных статистических отклонений. Авторы работы также указывают на то, что у вторично переболевших людей проблемы с сердцем и почками встречались реже, чем у тех, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией впервые.
Почему повторное заражение может быть сложнее, чем первичное? Согласно имеющимся сведениям, люди, перенесшие коронавирусную инфекцию в легкой форме или бессимптомно, нередко демонстрируют более низкую концентрацию антител и недостаточный клеточный иммунный ответ. Следовательно, у тех, кто впервые перенес тяжелую форму заболевания, возможно, более низкий риск повторного заражения.
Окончательное заключение о степени тяжести повторного заражения пока не сделано. Текущие исследования — вроде вот этого преднамеренного реинфицирования молодых добровольцев (Оксфордский университет) — могут изменить наши представления о вопросе. А, может, и нет, ведь они не затрагивают пожилых людей, самых уязвимых к коронавирусу.
«Я заснул, но я еще проснусь»?
Эти результаты следует оценивать с большой долей осторожности, поскольку вирусные инфекции нередко оказываются более сложными, чем представляются на первый взгляд. К примеру, в 2015 году в Гвинее произошла вспышка Эболы (вирус, как и этот, имеет летучую мышь в качестве источника). Некоторые заболевшие скончались, другие выздоровели, однако вспышка была ликвидирована. Несколько лет спустя, весной 2021 года, в том же регионе была обнаружена новая вспышка, отличавшаяся умеренными масштабами.
Вот только оказалось — после расшифровки генома вируса стало известно, что его происхождение не связано с летучими мышами. Анализ показал, что это тот же вирус, который был обнаружен во время вспышки 2015 года. Вероятно, он на протяжении всего этого времени находился в организмах некоторых людей, но не обнаруживался при помощи ПЦР-тестов. «Жил» так более пяти лет, а потом «проснулся» — и начал заражать новых.
Ученые исследуют вирус Эбола на протяжении десятилетий, однако до 2021 года не располагали информацией о его такой способности. Изучение нового коронавируса ведется менее двух лет, поэтому он также может оказаться способным на неожиданные проявления.
Невозможно предсказать, что коронавирус не активизируется через пять лет в клетках людей, которые сейчас считают себя переболевшими и полностью выздоровевшими. Сложность заключается в том, что обнаружить вирус, не проявляющий активной репликации, в тканях организма человека на практике затруднительно.
Для среднестатистического человека возвращение симптомов, которые отсутствовали месяцы или годы, выглядит как повторное заболевание. Более того, даже специалисты не смогут различить эти состояния через продолжительный период времени, поскольку долгосрочное хранение образцов вируса от одного пациента не представляется возможным.
Не существует точных данных о том, выздоравливают ли люди от Covid-19, или же все, кто переболел, продолжают оставаться скрытыми носителями вируса. Тем не менее, мы надеемся, что такая ситуация маловероятна.