Scienty

Симон Теймуразович Мацкеплишвили, член-корреспондент РАН и руководитель отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Университетской клиники МГУ, обсуждает ишемическую болезнь сердца: ее проявления, риски, диагностику и лечение. В разговоре поднимаются вопросы о необходимости шунтирования или стентирования, а также важность работы кардиолога.

— С вами видеться удавалось только по интернету во времена карантина. COVID-19, когда клиника получила известность благодаря выдающимся результатам лечения этой инфекции, вы рассказали о методике достижения этих результатов. Сохраняются ли сейчас отголоски тех событий?

— Много кто до сих пор видит нашу клинику прежде всего как центр лечения COVID-19. Часто, говоря о своей специальности — кардиологии, сталкиваюсь с непониманием. COVID-19Без следа проходит постковидный синдром. Как диагноз, он уже закреплен в международной классификации болезней. Пациенты с этим синдромом, возвращающиеся к нам, – это отдельная нозологическая форма, отдельное клиническое направление. Мы продолжаем заниматься такими пациентами, хотя сам… COVID-19 как официально, так и неофициально вроде закончился.

В 2021 году группа учёных из России, США, Швейцарии, Великобритании, Бахрейна, Бразилии и Японии опубликовала статью в американском медицинском журнале о новом фенотипе постковидного синдрома — постковидной тахикардии. Статья стала одной из самых цитируемых в этой области. Авторы предложили этот диагноз для пациентов с проблемами сна, пищеварением и работоспособностью при нормальных показателях крови и обследования. Лечение таких пациентов продолжается успешно.

— Вы также известны тем, что принимали участие в создании искусственного сердечного клапана. Находит ли эта работа сегодня практическое применение?

История удивительна. Уникальный клапан – результат работы многих учёных из разных стран. Основной базой стали Университетская клиника Кейптауна и больница «Гроот Шур». В декабре 1967 года Кристиан Барнард, ученик Владимира Михайловича Демихова, выпускника МГУ, выполнил первую трансплантацию сердца у человека.

Профессор Петер Зилла, долгие годы руководивший отделом кардиоторакальной хирургии Университетской клиники Кейптауна, со своей командой обратил внимание на лечение ревматического поражения клапанов сердца в развивающихся странах — это Африка, некоторые регионы Индии, Китая и Южной Америки.

Ревматизм перестала быть серьезной проблемой для жителей России, кардиоревматология почти не практикуется. В других странах эта болезнь актуальна, особенно у детей. Ревматическая лихорадка может повредить сердечным клапанам, и детям с таким диагнозом не подходят клапаны, применяемые в развитых странах для взрослых. Им нужны другие типы клапанов для маленьких сердец.

— Насколько я знаю, вам удалось ее выполнить?

— Да. Мы с Петром Зиллой тесно общаемся и дружим. Он пригласил меня много раз летать в Кейптаун и участвовать в разработке уникального клапана из специального биополимера, устанавливаемого с помощью катетера без остановки сердца и вскрытия грудной клетки. Все составляющие для клапана были разработаны с нуля: новый вид биологически инертного полиуретана с использованием новых химических технологий; совершенно новая форма металлического каркаса с использованием математических и гидродинамических расчетов; новая система доставки, намного более простая, удобная и безопасная, чем имеющиеся аналоги; и специальный баллон для раскрытия клапана, которым заинтересовались все крупнейшие мировые производители. Крайне важно, что получился клапан, имплантируемый не только при аортальном стенозе, но и при аортальной недостаточности. Таких зарегистрированных клапанов в мире на сегодня нет.

— Чем все закончилось?

Замечательную историю завершила награда нашей команде — первая премия Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии за лучшую разработку в кардиохирургии за десятилетний период. Вручение состоялось в 2018 году в Вене на ежегодном конгрессе ассоциации.

Завершив доклинические испытания на животных, подготовили начало исследований с пациентами в Университетской клинике Претории, однако вспыхнула пандемия. COVID-19. Исследования затормозились.

— Но их удастся возобновить, как вы думаете?

— Надеемся, с января следующего года возобновим клинические испытания. Если получится, окажется очень эффективным и недорогим методом. Клапан печатается на… 3D-принтере за восемь минут.

— Звучит как фантастика.

Существуют поразительные изображения процесса. Простая система доставки не нуждается в большой кардиохирургической операционной. Это существенно, поскольку во многих африканских странах, к сожалению, отсутствуют крупные центры. Несмотря на стремительное развитие Африки, этот клапан можно установить в любой хирургической операционной.

— В нашей стране он будет востребован?

Я считаю, что да. Особенно для больных с аортальной недостаточностью, поскольку для аортального стеноза применяем различные клапаны. Есть российские, американские, европейские, китайские. А в случае аортальной недостаточности во всем мире не существует клапанов для транскатетерной доставки. Это серьезная проблема, количество таких больных увеличивается. Возможно, если этот клапан подтвердит свою эффективность, сможем его использовать, особенно для молодых пациентов с «мягкими» аортами, как говорим. Обычно все протезы ставят пожилым пациентам с жесткими аортами, потому что клапан должен заклиниться в стенку выносящего тракта левого желудочка. А с мягкими аортами сложно: раздуваешь его, а он растягивает стенки. Наш клапан имеет интересную трехмерную структуру: разработали совершенно новую. 3DМодель отличается от других клапанов и устанавливается в любой аорту. Это также крайне значимо.

— Ваша работа связана с болезнью сердца?

С проблемой я знаком с тех пор, как в 1998 году работал в Институте клинической физиологии в Пизе, ведущем центре Национального совета по научным исследованиям Италии. Тогда мне поставили тему диссертации «Аденозинергическая модуляция ангиогенеза при ишемической болезни сердца». Понимал я тогда только «ишемическую болезнь сердца», а то не совсем. Так началось мое увлечение этой тематикой, которое длится до сих пор. Наша международная команда разлетелась по миру: часть в Буэнос-Айресе, часть — в Белграде, я — в Москве. Мы все это время дорабатывали отдельные фрагменты протокола, чтобы соединить их в единое целое. Большая часть протокола уже выполнена — в Пизанском университете, в Белградском университете в Сербии и в НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в Москве. Результаты опубликованы в европейских и американских журналах.

В Университетской клинике МГУ уточнили протокол, упростив его и сохранив эффективность. Ведутся клинические испытания, и положительный результат станет важным шагом не только в лечении ишемической болезни сердца, но и в спасении большого количества жизней.

— Что такое ишемическая болезнь?

Это убийца № 1 в мире. В России около половины всех смертей связана с болезнями системы кровообращения или сердечно-сосудистыми заболеваниями, что эквивалентно. Это приблизительно миллион человек ежегодно. Из них почти половина, практически полмиллиона людей — умершие от ИБС. Есть острые формы заболевания, например острый инфаркт миокарда, которому уделяется максимальное внимание, при этом смертность от него составляет примерно 6–7% общей смертности. А речь идет про 500 тыс. человек в год.

Мы считаем, что человеческая жизнь может прекратиться из-за инфаркта или инсульта.

Инсульт представляет собой самостоятельную проблему. Если 50% смертей приходится на ИБС, то ещё 25–30% — на цереброваскулярные катастрофы, в первую очередь ишемические и геморрагические инсульты.

ИБС наступает при разнице между потребностью сердечной мышцы в кислороде, поступающем по коронарным артериям, и способностью этих артерий его доставить. Ишемия может развиваться не только в сердце, но и в нижних конечностях, органах пищеварения, головном мозге и других местах.

Верно ли, что ишемию вызывает сужение коронарных артерий?

Это не совсем верная точка зрения, хотя многие мои коллеги продолжают придерживаться парадигмы: ишемия возникает из-за сужения коронарной артерии в результате бляшки, спазма, сдавливания и т.д. Но мой учитель, великий кардиолог Еудженио Пикано, уже в 1998 году говорил о том, что почти половина больных с ИБС не имеют сужения коронарных артерий, но у них все же есть классические признаки ишемии миокарда.

Если сосуды не сужаются, то что вызывает этот феномен?

Может случиться так, что миокард нуждается большее количество кислорода. Например, у человека с длительно существующей артериальной гипертензией стенки левого желудочка становятся толще и даже при неизменных коронарных артериях не могут доставить нужное количество крови. У таких пациентов часто поражаются мелкие сосуды, которые не видны на ангиографии. К большому сожалению, во многих местах в России и за границей до сих пор считают, что коронарная ангиография — визуальная оценка коронарного русла с помощью контрастных препаратов — является лучшим методом диагностики ИБС.

— А это не так?

Конечно нет. Мы просто не видим девяносто процентов артериального русла. Поэтому я всегда говорю, что коронарография — самый неточный метод диагностики ИБС, несмотря на то что меня часто критикуют за это высказывание.

— А какой метод правильный?

В первую очередь необходимо общение пациента с врачом. Врач, учитывая возраст, пол, наследственность и анализы крови, в большинстве случаев может поставить правильный диагноз. Существуют сложные схемы — оценки претестовой вероятности ИБС, но они также основываются на коронарографии. Такие рекомендации есть во всех руководствах — российских, европейских, американских, но я считаю их не совсем точными.

— А ЭКГ, холтер?

Эффективность диагностических процедур во многом зависит от квалификации специалистов. Современные возможности в этой области практически безграничны. Я могу обследовать пациента в течение недели, при этом это может быть не совсем безопасно для него. Например, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием для оценки коронарного русла пользуется большой популярностью у пациентов, так как позволяет избежать инвазивной коронарографии. Однако это процедура сопровождается значительной дозой облучения, как и коронарография. Существуют протоколы исследования с алгоритмами снижения лучевой нагрузки, но их применение не всегда стандартно. Вчера моя родственница предоставила результаты МС-КТ коронарных артерий: в вену пациента ввели контрастное вещество, а затем сделали трехмерный рентген грудной клетки. Раньше считалось, что не следует делать больше двух-трех рентгенограмм грудной клетки в год из-за ионизирующей радиации. Ее доза облучения составила почти 14 миллизиверт – это примерно 1,4 тыс. рентгенограмм грудной клетки! За три минуты пациенту сделали 1,4 тыс. рентгенограмм. В настоящее время медицинская радиация является вторым по мощности источником радиации на Земле после солнечной. Именно поэтому наблюдается существенное количество дополнительных злокачественных новообразований. Об этом необходимо говорить. Поэтому существуют протоколы снижения лучевой нагрузки, но самое главное – не использовать опасные тесты, когда можно обойтись без них.

Врач советует рентген грудной клетки как эффективный метод исследования?

—МС-КТ эффективно для исключения поражения коронарных артерий. В случае пациента, готовящегося к протезированию тазобедренного сустава с жалобами, напоминающими стенокардию, МС-КТ поможет врачу оценить безопасность операции. Нормальные показатели МС-КТ в 99% случаев подтверждают нормальное состояние коронарных артерий.

В том числе потому что МС-КТ часто выявляет изменения, но остается непонятно: являются ли эти изменения серьезными или временными. Поэтому как метод диагностики МС-КТ неэффективен, хотя многие пациенты проделывают его именно с этой целью. В результате возникают больше вопросов, чем ответов.

— Что же делать?

Необходимо смотреть глубже причины ИБС, которая возникает из-за несоответствия доставки и потребности кислорода. Хотя часто проводится коронарография, наличие тяжелых стенозов или полностью закрытых коронарных артерий не всегда означает диагноз ИБС. Видя стенозы, сразу же возникает желание их устранить с помощью стента или шунтирования. Но отсутствие стенозов на коронарограмме не исключает ИБС. Примерно половина пациентов не имеет гемодинамически значимых, видимых глазом стенозов при коронарографии. Раньше говорили: «У вас болит? — Да. — Изменения на кардиограмме? — Да. — Но у вас нет ИБС, коронарограмма-то нормальная».

В Лондоне 30 августа представили последние европейские рекомендации по лечению хронических коронарных синдромов. Появилось понимание, что микрососудистые поражения, невидимые при ангиографии, становятся причиной половины случаев ИБС, хотя это было очевидно уже много лет назад.

— Что же приводит к ИБС?

Неправильное питание, недостаток сна, загрязненный воздух, малоподвижный образ жизни и высокий уровень стресса – всё это провоцирует развитие ИБС. Не учитываем случаи с наследственными нарушениями обмена холестерина или системы свертывания крови.

На сегодняшний день сложно найти место, где точно ставится диагноз ИБС, эта проблема актуальна по всему миру. Россия иллюстрирует подобную ситуацию, наблюдаемую в Западной Европе, Северной Америке, Израиле, Японии и Австралии. Иногда, даже при верном постановке диагноза, лечение не всегда оказывается эффективным.

ИБС чаще всего ставится как клинический диагноз, в отличие от многих других сердечных заболеваний, где большее значение имеют результаты анализов и обследований. В связи с этим во всем мире возвращаемся к истокам: суть медицины — в общении врача и пациента. Не совершенные томографы и операционные, не самые новые лекарства — суть медицины, особенно кардиологии, в разговоре врача и пациента. Как говорили наставники: «Не перебивайте пациента, он рассказывает свой диагноз».

Достаточно ли этого для века с инновационной техникой?

Необходимо избегать исключения аппаратных методов диагностики при правильном их подборе, но это всё же приоритетно в кардиологии, особенно при ИБС. Поэтому важно как верно поставить диагноз, так и провести полное диагностическое обследование, а затем начать лечение.

Лечение ИБС направлено на два важных аспекта: улучшение прогноза пациента, чтобы избежать инфаркта миокарда и смерти, и повышение качества жизни.
Цель – избавить пациента от стенокардии, одышки и других проявлений ишемии миокарда, чтобы он полноценно жил. Интересно, что эти цели достигаются разными методами. Что улучшает прогноз для большинства пациентов, почти не влияет на качество жизни. А то, что повышает качество жизни, в большинстве случаев практически не продлевает жизнь и не снижает вероятность инфаркта.

— А хотелось бы получить и то и другое…

Мы точно знаем, что у почти 100% пациентов с ишемической болезнью сердца улучшают прогноз, снижают смертность и вероятность инфаркта два класса препаратов. Первый — это антиагреганты, разжижающие кровь (главный из которых аспирин), хотя до сих пор продолжаются попытки замены его на другие препараты. Второй — препараты, снижающие холестерин, главные из которых — статины.

По поводу этих препаратов также иногда звучат возражения: их вредно принимать слишком много, необходимо соблюдать режим и делать перерывы.

В медицине нет более мифологизированных препаратов, чем статины. Вокруг них развернулось множество споров о целесообразности их применения: принимать или нет, назначать или не назначать, с перерывами или без, вредные или полезные. Нет другого класса лекарств, вызывавшего столько вопросов.

Статины – серьёзные препараты, блокирующие синтез холестерина в печени. Поскольку этот фермент присутствует и в других органах, например, в мышечной ткани, у некоторых пациентов с генетической предрасположенностью могут возникнуть побочные эффекты. Это могут быть боли в мышцах, слабость, снижение мышечной массы. В крайне тяжёлых случаях, реже чем у 1% людей, наблюдается серьёзное поражение мышц с последствиями для здоровья. В США разработали лекарство, препятствующее таким последствиям статинов.

Всё остальное ложь. Рассматриваемые заболевания: разрушение печени, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, нарушения потенции, онкология, остеопороз… В интернете много роликов от людей, которые советуют не принимать статины. Многие из этих роликов сделаны врачами — хирургами, кардиологами — российскими, американскими, европейскими. Разными. В них говорят и о «заговоре врачей и фармкомпаний».

Мне кажется, это неприемлемо. Полагаю, трудность со статинами в том, что их иногда выписывают не по делу, а иногда и тогда, когда это необходимо, – игнорируют. Но ведь статины спасли жизни стольких людей, что этот вопрос, наверное, следует считать закрытым.

Продолжается выпуск видеороликов об опасности статинов. В чем причина?

Не совсем понимаю. Конечно, это дорогое лечение, большие расходы, но статины реально помогают людям жить дольше. При ишемической болезни сердца это один из двух видов лекарств, которые могут спасти пациента от инфаркта и смерти.

Статины и аспирин не улучшают жизнь пациента и его самочувствие. Для этого необходимы другие подходы: фармакологические препараты, стенты, шунтирование. Самое важное — лечение атеросклероза, но ни одна из трех стратегий к этому не подходит.

— Причина всего этого — атеросклероз. Но как же это развивается?

Атеросклероз – воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, вызванный накоплением в них липидов и холестерина, что приводит к ее утолщению. По мере попадания и накопления в стенке артерий чужеродных для нее эфиров холестерина включаются защитные силы организма. Макрофаги, другие клетки иммунной системы и гладкомышечные клетки сосудов пытаются удалить его. Но они не могут переварить холестерин, в результате он вспенивается у них в цитоплазме, клетка значительно увеличивается в размере, разрушается. Это стимулирует приход новых клеток — таким образом постепенно растет бляшка.

Важно понимать, что атеросклероз — это не простое наслоение холестерина на стенку артерии, как многие считают. Холестерин проникает внутрь артерии, то есть бляшка размещается в толще сосудистой стенки. А изнутри артерия до определенного времени остаётся такой же гладкой, как и была. Бляшка постепенно увеличивается в размерах, а далее могут возникнуть две ситуации.

Одна из самых опасных ситуаций — когда бляшка надрывается, лопается и кровь вступает в контакт со своим содержимым. Надо понимать, что обычно кровь не контактирует ни с чем, кроме клеток эндотелия, которыми выстлана вся наша сосудистая сеть. У нас более 80 тысяч километров сосудов — это в два раза больше окружности Земли по экватору. За 70 лет жизни сердце перекачивает по ним больше 200 миллионов литров крови. Это даже представить сложно, так это много. Но кровь контактирует только с эндотелием.

— Каково воздействие крови на другие вещества?

В организме запускается процесс свертывания крови при повреждении сосудов, будь то оторванная нога или лопнувшая бляшка. В результате защитной реакции образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. Например, при порезе пальца микротромб предотвращает кровопотерю. Коронарная артерия имеет небольшой диаметр — от 2 до 5 миллиметров. Если в ней разрушается бляшка, то образуется тромб, который быстро увеличивается в размерах. Организм воспринимает это как кровотечение и быстро перекрывает просвет коронарной артерии. В результате возникает острый недостаток кровотока в пораженной зоне, что часто заканчивается омертвлением — некрозом миокарда, то есть инфарктом. Для предотвращения этого можно назначить аспирин, чтобы даже при разрыве бляшки тромб не формировался сразу.

— Аспирин может усиливать кровотечение, потому некоторые доктора предпочитают не его прописывать.

Он повышает кровоточивость, но также спасает жизни. Кроме разжижения крови для предотвращения быстрого тромбоза артерии назначаем статины, которые стабилизируют эту бляшку, не позволяя ей лопнуть. Статины справляются с этой задачей отлично. Для улучшения прогноза этого достаточно.

Если бляшка существенно сужает просвет сосуда, то снижается кровоснабжение в его отдаленной части. Если в покое доставка крови удовлетворяет потребностям сердечной мышцы, то при нагрузке сердце нуждается больше кислорода, но через суженную артерию проходит недостаточно крови, хотя она старается максимально расшириться. В этом случае возникает ишемия, сильная боль, которая предупреждает пациента: «Стоп! Не двигаться!» Это стенокардия, или «грудная жаба», известная много лет назад. Такой пациент не умирает, но долго ходить или быстро двигаться ему трудно. Пациентам с тяжелым поражением коронарных артерий приступы могут возникать даже после еды. Аспирин и статины не снимают эти приступы, поэтому назначаются препараты из других классов, купирующие симптомы и значительно улучшающие качество жизни.

— Нитроглицерин?

— В остром периоде. Что он делает, кроме взрыва и сильной головной боли? Самый прогрессивный метод синтеза нитроглицерина изобрел русский химик Николай Николаевич Зинин. Его ученик Альфред Нобель применил эту технологию и создал динамит. Дальше история известна всем. По иронии судьбы в конце жизни Нобеля сильно болела стенокардией, ему назначили нитроглицерин, а он отказывался его принимать.

— Потому что знал, что это такое?

— Возможно. В письмах к брату он писал: «Неужели это шутка судьбы, что назначили принимать нитроглицерин?». Такой контраст.

Нитроглицерин расширяет сосуды, преимущественно венозные. В результате большая часть крови накапливается в нижних конечностях и брюшной полости. Меньше крови поступает к сердцу, ему требуется перекачивать меньше объема, поэтому потребность сердечной мышцы в кислороде снижается, и приступ стенокардии проходит быстрее.

Из-за короткого действия нитроглицерин не всегда является эффективным решением. Длительно действующие нитраты в таблетках имеют другую проблему: печень стремительно меняет метаболизм, разрушая содержащийся в них нитроглицерин или другие органические нитраты. Это приводит к тому, что у пациентов, принимающих нитраты, может наступить период улучшения, который затем сменяется возвращением боли через три месяца из-за разрушения нитратов печенью.

— С нитроглцерином подобных проблем нет?

Много выдающихся кардиологов прошлого говорили об этом. Бернард Лаун, получивший Нобелевскую премию мира вместе с Евгением Ивановичем Чазовым, утверждал в своей книге «Утерянное искусство врачевания», что если больной ишемической болезнью сердца нормально переносит нитроглицерин, то вместо стент placement и аортокоронарного шунтирования, принимая его при необходимости, он может дожить до 100 лет, даже если ему приходится принимать по 40 таблеток в день. Это действительно так.

Сегодня важными препаратами для лечения стенокардии являются бета-блокаторы. Препараты, которые уменьшают частоту и силу сокращений сердца, увеличивают время диастолы — период, когда происходит коронарный кровоток. Простыми словами, препараты улучшают приток крови к сердцу и снижают его потребность в кислороде. В первую очередь именно эти препараты назначаются для лечения стенокардии, поскольку в большинстве случаев удаётся избавиться от неё.

Другой класс препаратов — антагонисты кальциевых каналов.
Блокируют вход кальция в гладкомышечные клетки сосудов, в том числе сердечных. Артерии расширяются и увеличивают приток крови. Периферические сосуды также расширяются.
Когда сердце сокращается, ему легче выталкивать кровь: перед ним все открыто и не надо совершать избыточных усилий.

— Но ведь бета-блокаторы тоже мифологизированы?

— Это правда. В институте нам говорили, что первое противопоказание к ним — застойная сердечная недостаточность. Сегодня первый препарат для пациента с застойной сердечной недостаточностью — бета-блокатор. Прошло немного лет, но в медицине всё меняется. Вобщем, для чего создали бета-блокаторы? Если напугать корову, она перестает давать молоко. Ветеринары решили: если придумать препарат, который заблокирует реакцию коровы на стресс, а стресс — это адреналин, то корова не перестанет давать молоко.

― Значит, это ветеринарный препарат?

Сейчас много лекарств, изначально созданных для животных, которые применяются успешно и у людей, и наоборот. Были разработаны препараты, призванные предотвращать прекращение лактации у коров под воздействием стресса. Эффект у коров не был достигнут. Затем кто-то предложил попробовать эти лекарства на людях.

— Помогает ли этот препарат избавиться от реакций, вызванных стрессом?

В целом да. У адреналина, одного из основных гормонов стресса, множество рецепторов, и потому существует много препаратов, блокирующих их действие: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, альфа-бета-блокаторы, селективные, неселективные и так далее. Бета-блокаторы уменьшают воздействие адреналина и других катехоламинов на сердце.

Справедливо ли противостоять стрессу подобным способом? Возможно, следует научиться контролировать свои эмоции вместо того, чтобы стать полностью зависимыми от лекарств. Ведь стрессовых ситуаций не появилось больше, а мы почему-то утратили способность им противостоять.

Я не полностью согласен с вами. Наши предки проживали не более 30–40–50 лет. Какие были тогда стрессы: нужно было найти пищу, или не замерзнуть, или защититься от нападения, включая соседа. Вот и весь перечень стрессовых ситуаций. Сейчас стресс присутствует везде, постоянно, другого рода, а ещё у нас большая ответственность перед окружающими.

― Стресс стал разнообразнее?

Его количество возросло, он стал практически постоянным спутником. Стресс усиливает реакции организма на окружающее. Однако всё не столь однозначно. Адреналин сохранил человеческий род. Его выброс повышает давление, пульс, концентрацию сахара в крови, улучшает нервную проводимость и готовит человека к резкой физической активности по формуле «бей или беги».

Так получается, что стрессом всё же стоит пользоваться и не пытаться от него избавиться?

В давние времена приходилось сражаться с мамонтами за пропитание или убегать от тигров, чтобы остаться в живых. Высокое давление, быстрый пульс и повышенный уровень сахара — это способ ускоренной доставки энергии по всему телу, а также обостряются зрение, слух и другие чувства. Однако после физической активности адреналин разрушается, давление нормализуется, сахар снижается, и всё возвращается в норму.

В настоящее время вызывать адреналиновый всплеск не обязательно тигр или мамонт. Мы сами создаем себе проблемы: звонок начальника, ребенок, желающий новый телефон, пробка на дороге — множество причин для стресса. Адреналин выделяется, но никто никого не атакует с копьем, хотя иногда очень хочется. Например, у японцев есть специальная комната, куда можно зайти и бить тарелки, чтобы снять стресс, для этого даже выпускается специальная посуда. А мы все это оставляем внутри себя: адреналин выделяется, но никуда не исчезает. Поэтому так много пациентов с гипертензией, диабетом: постоянно поддерживается высокий уровень стресса. Организм готов к физической активности, но ее нет.

Физическая активность ещё и потому полезна, что помогает справиться со стрессом.

Если этого нет, развивается бессонница, нарушения сна, раздражительность. Человек не может забыть что-то, постоянно проворачивает мысли в голове, не может уснуть, просыпается. Это следствия хронического стресса. Вот почему так много сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца.

― Потому что мы не умеем управлять собой?

Да. Лучше всего заниматься спортом. Это самый действенный, безопасный, доступный и недорогий способ улучшить здоровье.

― Но человек ленив.

Человек слаб. Некоторые утверждают, что у него нет времени, возможности, сил. Все это важно, но жизнь и здоровье важнее всего. Тем более физическая активность защищает не только от гипертензии и ИБС, но и от онкологических заболеваний, нейродегенеративных — от множества тяжелых болезней. Но сделать усилие, пойти, встать сложно. Некоторые говорят, что на работе ходят 5 км или до работы идут 5 км. Я говорю, что это не считается.

― А как себя заставить ходить бесцельно?

Здоровье – разве не главная цель? У пациента всегда должна быть мотивация, и именно это нужно четко ему объяснять. Проблема современной медицины в том, что врачи плохо общаются с пациентами. Врачи шутят: «Пациенты – люди назойливые, которые отвлекают врача от работы с документами».

Недавно посетил большой конгресс по медицинскому образованию с сессией о цифровых технологиях, искусственном интеллекте и машинном обучении. Активно занимаемся этим уже около 30 лет, как весь мир внедряет цифровые технологии в медицину. На конгрессе выступил — пожалуй, больше не позовут — и сказал, что цифровые технологии сильно изменили медицину. Сделал паузу и закончил: медицина стала менее доступной, дорогой и эффективной. Это прямо противоположно тому, что нужно: медицина должна была стать доступнее, дешевле и эффективнее. Цифровые технологии сделали всё наоборот. Даже в России, несмотря на электронные системы, не запишешься к врачу и не попадешь на прием.

― Цифровые технологии — это зло? Или мы неправильно их используем?

Понимание того, что представляет собой искусственный интеллект и большие языковые модели, у многих отсутствует. Слова эти употребляются повсеместно, но истинный смысл всё ещё остаётся туманным.

Я правильно вас поняла, вам не нравятся хирургические методы?

— Я хорошо отношусь к ним в случае настоятельной необходимости. Исследования показали, что стенты или АКШ улучшают прогноз лишь у малой части людей – приблизительно 5%. Речь идёт о пациентах с поражением ствола левой коронарной артерии или тяжёлым поражением всех коронарных артерий. В таких ситуациях понятно, что последствия могут быть неблагоприятными.

Исследования установили, что почти у 95% пациентов с устойчивой ишемической болезнью сердца ни коронарные вмешательства, то есть установка стент, ни аортокоронарное шунтирование не улучшают прогноз. Однако, если анализировать мировую статистику, в особенности российскую (в мире данный показатель сейчас снижается), то все больше проводятся стентирования и АКШ, но смертность от сердечных заболеваний практически не меняется. Это связано с тем, что эти вмешательства не улучшают прогноз, о чем известно давно, а теперь это подтверждено исследованиями.

— Ваш метод не хирургический?

Разработанный в клинике МГУ метод основан на большом опыте, накопленном с 1998 года, и заключается в помощи организму вырастить новые коллатеральные сосуды, которые полностью берут на себя функцию закрытых или закрывающихся коронарных артерий.

Некоторые люди с полностью закупорёнными или сильно суженными коронарными артериями не испытывают стенокардии, инфаркты не случаются, самочувствие нормальное. Как это возможно? Есть же пациенты с одним на 70% суженным сосудом и сильными болями в груди. В итоге связи нет.

Теперь вы знаете, что побуждает людей с закупоркой артерий жить продолжительно?

Постепенно, когда артерия сужается, организм формирует новые кровеносные сосуды — коллатерали, которые выполняют работу за закупоренную артерию.

У кого-то организм вырастает, а у кого-то нет?

Формирование новых кровеносных сосудов протекает по-разному у разных людей. Пациенты с диабетом практически не испытывают этого явления, хотя ангиогенез в сосудах сетчатки является главной причиной их слепоты. При раке происходит рост опухоли и метастазирование, поэтому некоторые онкологические заболевания лечат препаратами, препятствующими ангиогенезу. В случае с сердцем всё наоборот.

Этот процесс протекает по-разному у всех, но всегда присутствует. Поэтому предпринимались попытки его стимулирования. Проведено множество исследований, включая использование факторов роста. Вводили белки или плазмиды с фрагментом гена, на основании которого клетки синтезировали эти факторы. Чаще всего применялись сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор роста фибробластов. Были исследования, в ходе которых пациентам вводили стимулятор деления клеток костного мозга, используемый в основном в онкологии для выведения стволовых клеток из костного мозга в кровь, заселяющую различные места, включая сердце. Эксперименты завершились плохо и были запрещены. Но всегда существовала попытка стимулировать ангиогенез внешними воздействиями: белками, плазмидами, клетками.

Наш метод принципиально иной. Мы не вмешиваемся в работу рецепторов или синтез фактора роста, а стимулируем организм вырабатывать собственные факторы роста, стабилизировать их и направить действие именно туда, где необходимо. Такой подход называется «терапевтический ангиогенез» или «шунтирование без шунтирования», поскольку не предполагает введение чего-либо извне. Это уникальный проект: исцеление пациента от болезни, а не её обман.

— Вы уже проводите клинические испытания?

— Да. Используя классический рандомизированный протокол, мы доказали эффективность методики. Результаты показывают значительное повышение качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

― Иначе говоря, у них проходят эти приступы?

Атеросклероз редко затрагивает только один сосудистый бассейн, обычно поражает и другие артерии: головного мозга, внутренних органов, нижних конечностей. Это серьёзная проблема — поражение сосудов нижних конечностей. Пациенты долго ждут, потом обращаются к сосудистому хирургу, тот рекомендует реваскуляризацию. А если взять пациента на ранней стадии, пролечить и не допустить необходимости реваскуляризации, а иногда гангрены или ампутации — это очень большое достижение, особенно у пациентов с диабетом.

Несколько пациентов лечились у нас «от сердца», однако процесс распространяется повсеместно. Самый показательный случай — пациент, не мог пройти даже 100 метров из-за закрытых основных подвздошных артерий в ногах. Это было в июне 2023 года. После нашей процедуры он бегает по 3 км и не испытывает никаких неприятных ощущений.

— Что же это за процедура?

В Белграде пациенты бегали на беговой дорожке до тех пор, пока у них возникала стенокардия. После этого им давали препараты, стабилизирующие факторы роста и улучшающие их взаимодействие с рецепторами. В контексте ковида использовались проверенные старые препараты — глюкокортикостероиды или антикоагулянты, поэтому дополнительные исследования по безопасности и применению не потребовались.

― На что бы потребовались 10–15 лет.

Мы используем лекарства, которые доступны в аптеках более 50 лет, и хорошо их изучили. Сейчас во всём мире активно развивается направление «репозиционирования препаратов», когда лекарство, созданное для лечения бронхиальной астмы, применяется также для лечения поражения сосудов нижних конечностей.

Аспирин изначально разрабатывался для борьбы с лихорадкой.

Аспирин и сегодня применяется, но в разных дозировках: 500 мг или даже 1000 мг как противовоспалительный препарат. При высокой температуре чаще назначают ибупрофен или парацетамол. В кардиологии используют малые дозы аспирина: 75, 100, 150 мг, в Америке — 162 мг по их меркам весов. Такие дозы не снижают температуру или снимают боль, но хорошо разжижают кровь.

Мы применяем уже известные препараты пациентам. Для индукции ишемии используем гипокситерапию: пациент дышит воздушной смесью с содержанием 10% кислорода, в то время как воздух содержит 20–21% кислорода, остальное — азот и другие газы.

— Это, наверное, не очень приятно?

Это неприятно, тяжело, сатурация может снижаться до 80–85% на первых сеансах, но через десять сеансов пациент практически не реагирует негативно на вдыхание смеси с концентрацией кислорода всего 10%, потому что организм адаптируется. Но если есть сужение коронарной артерии, то в зоне, которую она кровоснабжает, при падении концентрации кислорода возникает гипоксия. Поэтому сочетаем гипокситерапию с препаратами — именно это и является нашим протоколом. Не все пациенты могут выполнять пробы с физической нагрузкой — идти быстрым шагом по беговой дорожке. Пациентам с болезнями опорно-двигательного аппарата или поражением сосудов нижних конечностей это неподвластно. А тут более управляемый процесс.

— Сколько человек у вас прошли эти испытания?

Примерно 65 человек прошли через это. Предварительные результаты очень хорошие. Продолжаем набирать клинический материал и будем проводить статистическую обработку. Полагаю, это полезная история: если математическими методами докажем эффективность протокола, это может стать большой помощью в лечении пациентов. Можно спасти большое количество людей, по крайней мере точно улучшить качество их жизни. Принципиально важно, что лечение безопасно, неинвазивно и хорошо переносится, а его эффективность, как я надеюсь, будет доказана в исследовании. Весь курс лечения занимает не больше трех недель, и, как показали предварительные результаты, у пациентов проходит стенокардия, возвращаются к нормальной жизни.

О каком типе лекарств идёт речь?

Два класса препаратов: одни воздействуют на гепарановые связи и относятся к антикоагулянтам, а второй применяется в акушерстве, лечении пациентов после инсульта и кардиологии — это ингибитор фосфодиэстеразы, действующий главным образом через этот механизм, хотя имеет и другие.

Гипотензивные лекарства, такие как бета-блокаторы, статины и нитроглицерин, в острой фазе — это лишь часть. К ним добавляются еще препараты для сердечно-сосудистой системы, которых может быть десять штук. Человек должен принимать массу лекарств, взаимодействия которых неизвестны.

Это серьезная проблема, которую медицина называет полипрагмазией. Профилактика всегда лучше лечения. Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смертности на Земле, но в подавляющем большинстве случаев предотвратимы: за исключением, возможно, врожденных пороков сердца, которые часто возникают из-за патологии беременности, а не генетических нарушений. Имеются конкретные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, и их своевременное предотвращение позволяет избежать болезни, но нам часто не хватает времени, денег, мотивации…

Может быть, думаем, что это всё не касается нас и мы проживём бесконечно долго?

— А как же это у нас реализовать? Вы ведь тоже достаточно авторитетный эксперт…

Это замечательная идея. Детям она нравится больше, чем писать, считать и читать. Это как игра в здоровье. Российское кардиологическое общество много делает в этом направлении: у нас есть Музей здоровья, по городам нашей страны мы с ним ездим. Надо начинать с детства, особенно если речь о сердечно-сосудистой системе. С травматологией и инфекционными заболеваниями сложно. Акушерство и гинекология начинаются позже, хотя девочкам тоже надо об этом говорить. Сердечно-сосудистые заболевания, если правильно жить и думать об этом, просто: эффективно для сохранения жизни и расходов: государству не нужно тратить деньги на лечение большого количества людей. Этот вопрос нужно поднимать.

В Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова выдавали путевки для рассказов о здоровье в московских школах. Чаще всего выступали перед девятым-десятым классом, но было бы лучше начинать с третьего-четвертого. Дети любят подобные занятия. Ведь во что дети любят играть? Во врачей.

Тогда речь должна идти о здоровье, а не о болезнях. Такая установка меняет образ мышления: у людей с самого детства развивается психологическая черта «часто болеющего ребёнка».

Будет больно, это нормально. Но можно быть здоровым. Некоторые считают, что чем чаще ребенок переносит вирусные инфекции, тем более полноценно формируется иммунитет. Детям надо обязательно рассказывать, как быть здоровыми, особенно в условиях стресса, недостатка внимания родителей, плохой экологии, неправильного питания, засилья электронных устройств и нерегулярного сна. Кто-то говорил, что это не работает, но Валентин Фустер в этом году в Лондоне, в прошлом в Амстердаме собрал почти стадион врачей. Он рассказывал, как это делается, показывал результаты, как дети с удовольствием это слушали. Детям кроме того, что надо расти и продолжать жить, надо жениться и выходить замуж, рожать своих детей. Мы говорим и о репродуктивном здоровье.

— Но вернемся к вопросу о лекарствах.

Этот вопрос очень важен. Надо понимать, что принимает пациент. У меня есть предпочтения, я не считаю, сколько времени говорю с ним. Сколько нужно, столько и говорю. Надо спросить о всем. Вчера был случай: спросил пациента, что капает в глаза. Зачем кардиологу это знать? Потому что при глаукоме, повышении внутриглазного давления, многие препараты содержат бета-блокатор, который хорошо всасывается в носослезном канале, и одна капля эквивалентна 10 г пероральной дозы. Любят капать в два глаза и много, а я могу назначить бета-блокатор перорально для лечения стенокардии или сердечной недостаточности. Я могу нанести пациенту непоправимый вред, эти случаи описаны. Или назначить другие препараты, несовместимые с его урологическими таблетками.

― Поэтому вам важно знать все?

Мы с коллегами создали программу «Электронный клинический фармаколог». В неё вводятся диагноз пациента и все препараты, которые он принимает. Система указывает, какие лекарства при данном диагнозе назначать нельзя. Например, кто-то может не знать, что при гинекологическом диагнозе нельзя назначать бета-блокаторы. Или эти препараты не сочетаются, или нужна коррекция дозы. Такая программа помогает врачам, хотя врач должен обладать обширными знаниями.

В престижных американских университетах студентов учат общению с пациентами с помощью профессиональных актеров, которые играют роль больных.

Медицина прежде всего – это общение врача и пациента. Как отмечал Владимир Михайлович Бехтерев: «Если после беседы с врачом пациенту не стало легче, значит он говорил не с врачом». Это утверждение актуально и сегодня. Несмотря на то, что у нас самые современные лекарства, приборы, вмешательства, которые десять лет назад были немыслимы, самым главным остаётся разговор с пациентом. Мир возвращается к этому принципу. Поэтому в Московском университете, обучая студентов, мы также ставим общение во главу угла. Это самая главная и эффективная часть медицины.