Scienty

Член-корреспондент РАН, заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России Всеволод Борисович Матвеев расскажет о раке, инновационных методах в онкологии, оригинальных подходах к лечению и роли искусственного интеллекта в этой сфере. Будет обсуждаться вопрос, может ли ИИ заменить врачей, а также важность психологического подхода для пациентов с онкологическими заболеваниями.

— Вы являетесь заместителем директора по инновациям. Как это повлияет на вашу работу?

Медицина прогрессирует так быстро, что информация, актуальная 15–20 лет назад, часто устаревает. Врачи, включая онкологов, обязаны постоянно совершенствоваться в клинической и фундаментальной медицине из-за меняющихся знаний и подходов. Мы всё глубже изучаем молекулярно-биологические особенности опухолей, лучше понимая механизмы их возникновения, развития и воздействия на них, не только с помощью морфологических характеристик (строения), которые раньше определялись при помощи обычного или электронного микроскопа.

Персонализированная медицина всё чаще учитывает не только внешний вид и место опухоли, но и её молекулярно-генетические особенности.
Определяем генетические изменения в опухоли, выделяем маркеры, которые указывают на чувствительность или резистентность к разным видам лечения. Практическая медицина становится сложной наукой, требующей от врача всё больше знаний. Через пять-десять лет эти знания могут не помещаться в голове одного врача, потребуется помощь искусственного интеллекта.
Это может снизить мотивацию врачей к повышению уровня профессиональной квалификации: можно будет заложить параметры заболевания в программу и получить ответ на лечение. Индивидуальное развитие врача затормозится. Будут те, кто стремится знать как можно больше и следить за всеми инновациями. Но всё больше врачей будут прибегать к помощи ИИ для получения вариантов лечения по параметрам пациента.

Вы считаете, что рост доверия врачей к помощи искусственного интеллекта представляет собой угрозу?

Это неизбежное направление развития, характерное для различных сфер, помимо медицины.

Человек полагается больше на возможности ИИ, чем на собственные знания и опыт, опасаясь стать в будущем бесполезным из-за растущей самостоятельности искусственного интеллекта.

Искусственный интеллект никогда не сможет самостоятельно решать поставленные задачи, за ним всегда останется человек. Ученым и врачам нужно поддерживать определенный уровень знаний, иначе не смогут руководить действиями ИИ. Без должного уровня знаний они не смогут даже задавать ему конкретные задачи. Таких ученых и врачей будет меньше, чем сейчас.

Рак считается загадочной болезнью: никогда точно неизвестно, как поведет себя та или иная опухоль. Онкологи утверждают, что нет двух одинаковых опухолей. А с помощью новых методик, о которых вы сказали, случаются неточные прогнозы или тут ошибок нет?

Ошибки в развитии организма неизбежны. Каждая опухоль и даже клетки внутри нее уникальны. Раковое развитие – следствие старения клеток, вызванное внешними факторами, такими как излучение и канцерогены. Эти воздействия приводят к множеству мутаций.
Постоянное деление клеток также может сопровождаться ошибками, генерируя онкогенные мутации. В организме действуют механизмы по исправлению повреждений.
Математические расчёты в середине ХХ века показали, что слон не должен существовать из-за огромного количества мутаций в его клетках.
Однако слоны живут! Это подтолкнуло к поиску механизмов восстановления ДНК и последовательности нуклеотидов.
Открытие генов репарации ДНК позволило понять, как животные с большим количеством клеток могут выжить.

— Какое главное открытие о раке сделали за время работы в онкологии?

Я узнал, что рак на ранних стадиях лечится легче, чем простуда.

— Неужели?

Простуда может давать осложнения, переходить в хронические формы. Малое хирургическое вмешательство на начальной стадии болезни излечивает человека. Задача — вовремя диагностировать заболевание и провести лечение. Понял, что рак — не болезнь.

— Сначала утверждаете, что это заболевание лечится, а теперь говорите, что это не болезнь?

Называя это болезнью, фактически описываем естественный процесс для любого живого существа. Не старение, а накопление генетических изменений в ДНК, отвечающих за опухолевый рост. Это могут быть разные гены: онкогены, способствующие росту опухоли, или гены опухолевой супрессии, препятствующие этому процессу. Процесс чрезвычайно сложный. Первоначально искали генетические дефекты, но теперь знаем о роли эпигенетической регуляции – когда гены контролируются другими структурами, например микро-РНК. Постоянно расширяем знания и понимаем сложность взаимодействия физиологических процессов в организме: на уровне клеток, органов, тканей и систем.
Чем глубже погружаемся, тем больше осознаём, насколько мало знаем. Отстаём от понимания механизмов функционирования, иммунного надзора и удаления повреждённых клеток. Все это крайне тонкие механизмы, трудно даже представить, как они могли быть созданы.

— Ваш предыдущий ответ косвенно ответил на мой следующий вопрос: что же вам неизвестно об раке?

Хотелось бы узнать больше. Радует, что молекулярно-генетические технологии быстро развиваются, становятся доступнее и применяются в клиниках и науке. Знания возрастают настолько быстро, что секвенирование генома, раньше считавшееся чем-то уникальным и дорогим, сегодня применяется во многих клиниках для лечения болезней. Надеемся, что придёт момент, когда накопится столько знаний, чтобы изменить лечебные подходы и представления о процессах.

— Вы специалист по онкологическим заболеваниям мочеполовой системы и ежедневно проводите операции. Расскажите о новейших инновационных методиках, используемых вами в онкоурологии.

Хирургия развивается в нескольких направлениях: технологическом и традиционном. Новые приборы и системы облегчают работу хирурга, а традиционная хирургия используется в сложных ситуациях. Развитие лапароскопии и робот-ассистированных подходов позволяет уменьшить травму для больного, быстрее вернуть его к нормальной жизни и улучшить визуализацию тканей. Это возможно сохранение функций после операции: например, эректильная функция после удаления предстательной железы, контроль мочеиспускания или сохранить функционирующую почку, не удалив ее целиком. Но это относится к ранним стадиям, которых становится все больше благодаря доступным и дешевым диагностическим технологиям.

— Остаются ли всё же пациенты с осложнёнными случаями?

К сожалению, часть пациентов обращается к врачу на поздних стадиях болезни. В таких случаях применение новых методик невозможно или приводит к худшим результатам, чем традиционная хирургия. Поэтому применяем новые хирургические технологии: материалы для протезирования сосудов, инструменты, гемостатические препараты, которые уменьшают риск осложнений после операции. Это позволяет увеличивать объем хирургического вмешательства, удалять большие опухоли, прорастающие в сосуды, с протезированием сосудов, в кости — с заменой костных участков, различными имплантами, синтетическими и натуральными. Вот два основных вектора развития хирургии.

Расскажите о какой-нибудь операции, которой вы довольны.

Моя любимая — операция, методологию которой разработал мой учитель академик М.И. Давыдов, недавно ушедший из жизни. Он совершил революцию в онкохирургии, доказав возможность прооперировать практически всех пациентов, которых считали неоперабельными. Вопрос о необходимости решается на мультидисциплинарном консилиуме с учетом современных возможностей лекарственной и лучевой терапии, которые также развиваются стремительно. Но роль хирургии не уменьшилась, наоборот, возросла, потому что мы можем делать то, чего раньше не могли. Мы можем перевести неоперабельного больного в статус операбельного с помощью предоперационной лекарственной терапии или выполнить операцию с последующей таргетной или иммунотерапией.

Одна из таких операций — это вмешательство по удалению почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены. Это ситуация, когда опухоль из почки выходит в главный сосуд, возвращающий кровь к сердцу. Через этот сосуд опухоль прорастает в сердце, иногда заполняет его камеры. Операция на стыке урологии, сосудистой хирургии, возможно, и кардиохирургии. Самые сложные операции, которые сегодня выполняются, можно сказать, на потоке, по несколько операций в неделю. Пациенты приезжают к нам из разных уголков не только России. Эту операцию разработал Михаил Иванович Давыдов, и мы ее достойно распространили и широко внедрили в практику. И этой операцией я горжусь.

Нельзя не упомянуть о робот-ассистированных операциях, которые сегодня стали обычным явлением в разных областях онкологии, но особенно широко применяются в онкоурологии при опухолях почки, простаты и мочевого пузыря.

Какие ещё особенные методы работы использует ваш центр?

Существуют методики, например экстракорпоральная резекция почки, применяемые реже. При этом вмешательстве, когда почка или две поражены множественными опухолями, извлекаются целиком и затем во льду с использованием оптических приборов удаляются все опухоли. Затем орган пересаживается больному обратно.

— Звучит фантастически.

Это нужно нечасто. Мы умеем удалять много опухолей без удаления почки, но иногда это невозможно. Тогда этот метод единственный, позволяющий избавить пациента от гемодиализа.

— И как долго человек находится без почек?

Процесс продолжается. Может занять 8, 10 или 12 часов. Такие операции могут быть продолжительными — из-за сложности удаления опухолей.

— И после этого пациенту возвращается здоровый орган?

Пациент уже не совсем здоров из-за удаления части опухолевых образований. Однако почка работает и пересадка в будущем не требуется, как и гемодиализ. Пересадка предполагает иммуносупрессию, которая нежелательна у больных раком. Важно оставить пациента с функционирующей почкой.

— А что это за методика, связанная с криоаблацией?

Существуют разные виды аблации: криоаблация (замораживание), микроволновая или радиочастотная аблация (нагревание) и лучевая терапия. Сейчас есть стереотаксическая лучевая терапия, позволяющая подвести высокую дозу даже к опухолям, ранее считавшимся радиорезистентными. Оказалось, что все опухоли чувствительны к лучевой терапии, вопрос в дозе. Высокая доза может повредить окружающие ткани. Стереотаксическая лучевая терапия с точностью до полумиллиметра позволяет довести нужную дозу до опухолевого поражения, что дает возможность лечить маленькие точечные образования.

— Как определяется, когда необходима криоаблация, а в каких случаях другие методы лечения?

Важность центров подобных нашему состоит в возможности выбора. Мы обладаем всеми инструментами воздействия на опухоль. В чем отличие НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина от других центров? Возможность селекции пациентов для каждой терапии. В каждом направлении есть специалисты, понимающие суть методики. Коллегиальное обсуждение подходов и выбор наилучшего варианта лечения для каждого пациента — уникальная возможность. Если у вас один-два специалиста, владеющих одним или несколькими методами из двадцати существующих, отбора нет.

В некоторых регионах вообще отсутствует специалист по онкологии.

Это крайности. Такой центр, как наш, — это референсный центр. В него поступают самые тяжелые пациенты, когда коллеги не могут продолжать лечение и не знают лучшего метода.

Какие радиофармпрепараты используются здесь?

— Это отдельное направление, тесно связанное с развитием иммунологии и клеточных технологий. Сегодня говорят о таргетной радионуклеидной терапии. С помощью антител доставляют радиофармпрепарат непосредственно к опухолевой клетке. Весь организм не подвергается облучению, а радиофармпрепарат поступает в клетку-мишень или орган-мишень — туда, куда необходимо. Это результат синтеза клеточных технологий, произошедший благодаря открытию опухолевых антигенов, к которым создаются антитела. Эти антитела способны распознавать антигены и, как транспорт, доставлять радиофармпрепарат к опухолевой клетке. К этим антителам можно прикрепить не только радиофармпрепарат, но и, например, химиопрепараты. ADCРазрабатываемые терапии способны доставлять вещества, уничтожающие опухолевые клетки, при минимальном влиянии на здоровые ткани организма. Это наиболее многообещающее направление исследований в ближайшем будущем.

Мы внедряем новый метод, являющийся первым в мире, где мы занимаем лидирующие позиции. Это разработка бор-нейтронзахватной терапии. В настоящее время почти завершен монтаж специального ускорителя.

В Новосибирском институте ядерной физики я наблюдала этот ускоритель во время эксперимента по лечению кошек и собак с раком.

Это перспективное направление лечения, но подходит не всем пациентам. Его применят для пациентов с глиомами — опухолями головы и шеи. Внутри опухоли накапливается препарат с содержанием бора. Под действием нейтронов бор в клетке взрывается: происходит микроядерный взрыв, уничтожающий опухоль.

— Недаром же его разрабатывали физики-ядерщики.

Наша деятельность находится на пересечении биологии, физики и молекулярных технологий. В современной медицине, особенно в онкологии, всё весьма сложное и высокотехнологичное.

Как вы представляете себе развитие онкологии через тридцать-сорок лет?

Я считаю, что медицина станет ещё более персонализированной. Лекарства будут подбираться индивидуально на начальных и запущенных стадиях болезни. На ранних этапах важно сохранить работоспособный орган. Терапия перед операцией может быть настолько эффективна, что опухоль исчезнет полностью, и орган можно будет оставить. Сейчас уже есть такие препараты. Например, при раке мочевого пузыря конъюгат в сочетании с иммунотерапией у половины пациентов вызывает полное исчезновение опухоли. Многим из них удастся сохранить функционирующий мочевой пузырь, а не удалять его. Будущее онкологии — это персонализированное лечение с учётом генетического паспорта пациента и молекулярно-генетических особенностей опухоли. Думаю, у всех, даже здоровых людей, будут генетические паспорта со сведениями о мутациях, полученных от родителей. Всё будет настолько доступно, что мы сможем применять это для каждого пациента.

— Мы разговариваем у портрета двух пожилых людей. Скорее всего, это ваши родители.

Как и любой родитель в жизни каждого человека, мой отец был врачом — хирургом, онкологом. До сих пор он жив, слава Богу. Я последовал его примеру, но не сразу.

— А сначала вы куда пошли?

— Я едва не стал архитектором, как мама. После этого я едва не стал пианистом. Но потом понял, что не стану хорошим архитектором или пианистом, поэтому лучше быть плохим врачом, чем никому не помогать.

— Но вы стали хорошим врачом?

— Оценить это могут мои больные. Я конечно стараюсь быть хорошим лекарем.

— А что это значит — хороший врач?

Это врач, применяющий не только медицинские протоколы, но и психологические методы. С пациентами умеет общаться так, чтобы те ощущали психологическую поддержку, понимая, что не одиноки в своей болезни.

— Это особенно важно вашим пациентам, поскольку они испытывают стресс.

Конечно. Потому стараемся поддержать. Иногда не хватает сил из-за эмоционального и профессионального выгорания. Но благодарность пациентов даёт силы продолжать работу, и мы стараемся не замечать усталости. Общение с разными людьми, чувство того, что облегчаешь судьбу, помогаешь справиться с болезнью, найти силы бороться, много значит для врачей. Поэтому спасибо пациентам, которые находят слова благодарности. Это важно для нас.

30.05.25 В.Б. Матвеев был избран академиком РАН

Интервью предоставлено при содействии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.