Scienty

Онкокардиология – это область медицины, изучающая заболевания сердца, возникающие как следствие злокачественных новообразований или развивающиеся параллельно с ними. Растущая потребность в этой специализации обусловлена увеличением числа онкологических заболеваний и их влиянием на сердечно-сосудистую систему. Рентгенэндоваскулярная хирургия признается одним из наиболее передовых направлений современной медицины благодаря минимально инвазивным методам и высокой эффективности. Сегодня доступные инновационные технологии позволяют оказывать помощь пациентам, ранее считавшимся неизлечимыми. Подробности рассказывает академик Баграт Гегамович Алекян, главный специалист Минздрава по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, заместитель генерального директора НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

— Вы только что вернулись из операционной. Что стало предметом хирургического вмешательства?

— Ситуация оказалась сложной. Нашей пациентке 75 лет, она была госпитализирована с диагнозом злокачественного новообразования кишечника. Первоначально планировалась обширная операция по удалению рака кишечника. Однако в ходе дополнительного обследования было выявлено выраженное поражение коронарных артерий, которое могло спровоцировать инфаркт миокарда. Все три сосуда, обеспечивающие кровоснабжение сердца, были значительно сужены. В связи с этим онкологический и кардиологический консилиумы приняли решение сначала провести операцию на коронарных сосудах, поскольку онкологическое вмешательство могло быть осложнено серьезными проблемами с сердцем. Пациентке было выполнено стентирование всех трех коронарных сосудов, и сейчас она переведена в палату. Через месяц запланирована операция по удалению злокачественного образования брюшной полости. Такой подход к лечению, получивший распространение в последние годы, известен как кардиоонкология.

— Таких пациентов много?

— В последнее время стало очевидно, что у значительного числа пациентов с онкологическими заболеваниями диагностируются патологии сердца и сосудов. Зачастую, при обращении к онкологу, в ходе обследования выявляются сердечные проблемы, что становится препятствием для лечения рака. Альтернативно, пациенты могут обращаться к рентгенэндоваскулярным хирургам и кардиохирургам для проведения операций, но обнаруживается онкологическое заболевание. Кардиоонкология – перспективное направление в клинической медицине, позволяющее правильно расставить приоритеты и обеспечить возможность излечения. Для таких пациентов требуется разработка четкой маршрутизации, предусматривающей определение последовательности проведения необходимых вмешательств: сначала лечение сердца или онкологическое. Решения в этих вопросах принимаются консилиумами, специализирующимися в данной области.

— Сколько вы прооперировали таких больных?

— В нашем центре накоплен значительный опыт лечения более 150 пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями и патологиями клапанного аппарата сердца, а также ишемической болезнью сердца. В некоторых случаях требуется неотложная онкологическая операция. Поэтому, на основе консилиума, принимается решение: если возможно, сначала проводится операция на сердце, а затем – онкологическое лечение.

— А если нельзя ждать?

— Это наиболее сложная ситуация. Невозможно ждать, пока у пациента рак достигнет стадии с кровотечением. Однако заболевания сердца часто требуют применения препаратов, разжижающих кровь. В случае пациента с кровоточащим раком назначение таких средств может привести к летальному исходу вследствие усиления кровотечения. В нашем центре совместно с онкологами разработана методика одновременного проведения операций на сердце и онкологических вмешательств. Подобный подход не применяется больше нигде. Мы начинаем прием препаратов, разжижающих кровь, за два часа до операции. Сначала выполняется операция на сердце, во время которой имплантируется стент или заменяется аортальный клапан. Это хирургические вмешательства высокой сложности. Сразу после их завершения пациент немедленно транспортируется в операционную для проведения онкологического этапа лечения.

— Почему именно за два часа?

— Суть заключается в том, что препарат накапливается в организме в течение двух-трех часов, что позволяет провести обе операции до потенциального кровотечения. Это крайне важный аспект. Мы уже оперировали таким образом около 40 пациентов.

— Наверняка выжили не все?

— Ни один пациент не был потерян! Данное решение предназначено для пациентов с кровоточащим раком или для тех, кому нельзя отложить онкологическую операцию даже на месяц. В таких случаях мы проводим вмешательство незамедлительно. Это наша уникальная разработка.

— Какие еще социально значимые патологии вы оперируете?

— С 2008 года в Российской Федерации реализуется национальная программа, направленная на оказание помощи пациентам с острым инфарктом миокарда и острым инсультом. По оказанию помощи при острых инфарктах поставленная задача выполнена. Ежегодно более 220 тысяч пациентов проходят жизненно важную процедуру стентирования коронарных артерий. В лечении острого ишемического инсульта новые эндоваскулярные технологии позволяют извлекать тромбы из сосудов головного мозга, которые приводят к закупорке сосудов, смерти и инвалидности пациентов. После удаления тромба пациент, ранее находившийся в коме, приходит в сознание прямо в операционной – это выглядит как чудо. Без эндоваскулярной помощи после инсульта к работе возвращаются лишь 10% пациентов, а при использовании современных технологий этот показатель возрастает до 50%. В настоящее время государство выделило значительные средства, разработан тариф, и приоритетной задачей является обучение медицинских работников.

— Не устали всех учить?

— Нельзя останавливаться, даже если чувствуешь усталость. За последние 25 лет в стране наблюдался значительный рост эндоваскулярных вмешательств — от 15 тыс. в год до 485 тыс. ежегодно. Ежегодно проводится на 40 тыс. операций больше. Сегодня стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца – стандартная процедура. В прошлом году было выполнено 350 тыс. таких операций. Этот метод является основным способом лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Ожидается, что в течение двух-трех лет жители России получат полный доступ к этому виду лечения. Планируется достичь уровня медицинского обслуживания, характерного для Германии или Швейцарии. В настоящее время качество оказываемой помощи соответствует среднеевропейскому уровню.

— Среди коллег высказывается мнение о чрезмерном количестве проводимых стентирований, включая случаи, когда они не требуются. Какова ваша позиция по этому поводу?

— До 2018–2019 годов кардио- и рентгенэндоваскулярные хирурги действовали в соответствии с клиническими рекомендациями: при выявлении стеноза артерий в 70% или более, стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование считались показанными и выполнялись. В настоящее время доступны принципиально новые инвазивные диагностические технологии, которые учтены во всех европейских и американских рекомендациях. Благодаря накопленному опыту, они были включены и в российские рекомендации. В течение трех лет велась работа по их внедрению с присвоением соответствующего тарифа в системе обязательного медицинского страхования. Оценивая их ценность, Минздрав России установил специальные тарифы на эти инновационные технологии, позволяющие с высокой точностью определять необходимость вмешательства в конкретной артерии. Это имеет большое значение для здоровья пациентов.

— Что это за технологии?

— Имеется три технологии. Прежде всего, это определение функционального значения стеноза. Для этого вводят тонкий проводник диаметром 0,014 дюйма с датчиком давления в коронарную артерию и фиксируют градиент давления в области сужения. Полученное значение позволяет врачу принять решение о необходимости стентирования или шунтирования, либо о назначении пациенту наиболее подходящей медикаментозной терапии. Ключевые методы визуализации — оптическая когерентная томография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющие оценить атеросклеротическую бляшку изнутри.

— Насколько точны эти показатели?

— В настоящее время все эти технологии пользуются наивысшим классом рекомендаций (первый класс А) в мировом масштабе. Тем не менее, стоит учитывать, что стоимость одного датчика составляет от 100 до 120 тысяч рублей, что делает данную технологию дорогостоящей. Поскольку применение этих технологий необходимо во всех специализированных медицинских центрах нашей страны, которых насчитывается 450, перед нами стоит серьезная задача по подготовке специалистов для работы с ними. В 2024 году они были применены только у 5% пациентов в России. В США этот показатель составляет 20%, в Японии — 85%, а в Швейцарии и Германии — по 40%. Я убежден, что в текущем году мы достигнем значительного прогресса и увеличим этот показатель до 12%. Мой прогноз заключается в том, что в течение двух-трех лет мы достигнем уровня в 40%.

— В нашей стране многие люди, страдающие атеросклерозом артерий нижних конечностей и диабетом, испытывают перемежающуюся хромоту, что нередко приводит к необходимости ампутации конечностей. Я знаю, что вы разработали методики помощи таким пациентам. Подтвердите, пожалуйста, это?

— В настоящее время это является одной из ключевых социальных проблем в России. Ежегодно в стране выполняется около 59 тысяч ампутаций конечностей. Чаще всего это пациенты с атеросклерозом сосудов, обеспечивающих кровоснабжение нижних конечностей, нередко у них также диагностирован диабет. При этом, среди пациентов, нуждающихся в ампутации, встречаются и молодые люди. Заболевание затрагивает сосуды, расположенные ниже колена. Диаметр этих артерий составляет от 0,5 до 2 мм. Из-за небольшого диаметра сосудов проведение стандартной открытой операции невозможно. Однако современные эндоваскулярные технологии позволяют открывать сосуды диаметром всего 1 мм, расширять их и при необходимости устанавливать стенты, что дает возможность оказывать помощь этим пациентам. Разработаны новые методы, позволяющие удалить атеросклеротические бляшки и весь скопление, закупорившее сосуды, что позволяет избежать ампутации. Существуют данные, свидетельствующие о том, что в западных странах проблему удалось решить благодаря развитию эндоваскулярной хирургии артерий голени.

— Проводятся ли такие операции совместно с сосудистыми хирургами?

— В состав команды входят специалисты различных областей: эндоваскулярные хирурги, сосудистые хирурги, эндокринологи и эксперты по инфекциям, поражающим раны. Задача эндоваскулярных и сосудистых хирургов – восстановление кровотока, а хирурги, специализирующиеся на раневых инфекциях, при необходимости проводят ампутации пальцев или конечностей на разных уровнях, когда сохранение конечности невозможно. Важную роль в работе команды играют эндокринологи, которые активно занимаются лечением пациентов с сахарным диабетом. В настоящее время мы готовим обращение в Минздрав с конкретными предложениями по улучшению оказания помощи этой категории больных.

— В начале 2000-х годов я говорил, что рентгенэндоваскулярная хирургия только начинает развиваться в нашей стране. С тех пор многое изменилось?

— Мы добивались признания этой специальности на протяжении семи лет — с 2002 по 2009 год. В 2009 году наша позиция была поддержана, и специальность утверждена Министерством здравоохранения. Мы инициировали создание этой специальности и организовали подготовку специалистов в клинической ординатуре. На сегодняшний день в стране насчитывается 2,7 тыс. специалистов — значительная группа, обеспечивающая работу 450 центров. В каждом центре трудятся не менее шести человек. Так, в 2024 году через операционные и под руководством наших специалистов прошли 1,6 млн пациентов. Выполнено почти полмиллиона операций на сердце и сосудах. Сегодня наши специалисты проводят эндоваскулярные операции для онкологических, урологических, гинекологических и неврологических пациентов. Благодаря использованию инновационных технологий, мы ведем серьезные научные разработки. В 2021 году нам удалось добиться создания в стране научной специальности «рентгенэндоваскулярная хирургия», и с этого момента в стране функционируют ученые советы по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук по данной специальности.

— В чем заключаются преимущества рентгенэндоваскулярных методик по сравнению с открытыми хирургическими операциями?

— Процедуры выполняются без использования анестезии и не предполагают хирургического вмешательства с использованием скальпеля и разрезов. Пациент обычно может встать и начать двигаться уже через полчаса после завершения процедуры, а в большинстве случаев выписывается в тот же день. Хотя в некоторых случаях это невозможно, значительная часть пациентов может вернуться домой уже на следующий день – в отличие от традиционных операций, которые требуют наркоза, более длительного пребывания в стационаре и последующей реабилитации.

— А здесь не нужна реабилитация?

— В некоторых случаях требуется проведение данной процедуры. К примеру, значительной проблемой является сужение аортального клапана, которое чаще всего встречается у пожилых людей. Если у пациента диагностирован аортальный стеноз, сопровождающийся клиническими проявлениями, то в течение пяти лет его жизнь, как правило, обрывается. При этом проведение открытой операции для него невозможно, несмотря на то, что клапан лишь сужен. В 2002 году французский хирург Ален Крибье, которого мы с сожалением потеряли полтора года назад, разработал искусственный клапан и провел первую в мире операцию по его имплантации. Первая подобная операция в нашей стране была выполнена командой специалистов в Бакулевском центре в 2009 году. Данная процедура является дорогостоящей: стоимость одной операции, выполняемой по квоте, сегодня составляет 2 миллиона рублей. С 2015 года государство предоставляет квоты на проведение таких операций. В период с 2009 по 2010 год мы выполняли от пяти до семи операций в год, а в 2024 году в стране было проведено уже 2400 операций.

— Это много?

— Объемы производства кажутся значительными, однако годовая потребность составляет 50 тысяч. Американские специалисты ежегодно проводят 120 тысяч подобных процедур. Речь идет об операциях, выполняемых без использования анестезии. Пациенту в возрасте 90 лет через пункцию бедренной артерии устанавливается клапан в сердце, который раскрывается подобно зонту. После двух-трех дней пребывания в стационаре пациент выписывается домой.

— Какую функцию выполняют рентгеновские лучи в подобных процедурах?

— Нам невозможно функционировать без него, поскольку наши операционные оснащены рентгеновскими трубками. Рентгеновские лучи должны проходить через тело пациента, чтобы на экране отображались все изображения грудной клетки и сосудов. Мы используем контрастное вещество для выявления сужений. Это необходимо как для диагностики, так и для проведения операции: вы выполняете операцию и имеете полное визуальное представление.

— Какова степень риска для здоровья медицинского работника, постоянно подвергающегося воздействию рентгеновского излучения?

— Существует данная проблема, однако современные ангиографические операционные обеспечивают надежную защиту пациента и медицинского персонала от воздействия ионизирующего излучения. Мы используем свинцовые фартуки, некоторые сотрудники применяют защитные очки. Для защиты щитовидной железы используются специальные «ошейники». Но облучение, безусловно, присутствует.

— Каковы ваши научные планы, какие исследования вы планируете провести?

— В настоящее время мы внедряем передовые технологии, такие как транскатетерная имплантация аортального клапана и лечение митрального клапана у пациентов с выраженной митральной недостаточностью, которым хирургическое лечение открытым способом недоступно. Появилась технология под названием «митроклип». Стоимость данной операции составляет 3,7 млн рублей. В настоящее время в стране ежегодно проводится ограниченное количество таких операций (около 200), однако это создает перспективу для развития в будущем.

Эндоваскулярные операции широко применяются для лечения новорожденных и детей с врожденными пороками сердца. В настоящее время эндоваскулярные технологии позволяют выполнять около 50% от общего числа необходимых в стране сердечных операций – примерно 14 тысяч в год. Обычно дети выписываются домой в состоянии здоровья, позволяющем вести полноценную жизнь, уже через два-три дня.

— По вашему мнению, сохранится ли в кардиохирургии место для традиционных, хирургических вмешательств?

— Безусловно. Речь идет не только о болезнях сердца и сосудов. Минимально инвазивные технологии во всех областях – в хирургии брюшной полости, нейрохирургии, торакальной хирургии и других – активно распространяются по всему миру и будут продолжать набирать обороты. Однако, открытые операции по-прежнему необходимы для лечения сложных и нестандартных ситуаций.

— Каким, по вашему мнению, будет развитие вашей профессии? Какие изменения произойдут через 20 или 30 лет?

— В отношении ишемической болезни сердца и поражений сосудов, я полагаю, что в будущем будут разработаны лекарственные средства, способные предотвратить прогрессирование атеросклероза. Это, безусловно, будет поощрено Нобелевской премией, но сроки таких разработок предсказать сложно. В настоящее время применяемые препараты оказывают выраженный эффект, и многие заболевания, которые ранее требовали хирургического вмешательства, сейчас успешно лечатся консервативными методами. В лечении атеросклероза наблюдается такая тенденция, и, вероятно, через 20 лет мы увидим ее полное воплощение. Кардиология будет постепенно вытеснять кардио- и эндоваскулярную хирургию. Значение кардиолога велико и будет только возрастать — он должен осуществлять наблюдение за пациентами, которым в настоящее время хирургическое лечение не требуется.

— За что вы любите свою специальность?

— Я начал работать здесь 51 год назад, сразу после окончания мединститута, и с тех пор посвятил себя этой специальности. Невозможно не испытывать любви к работе, которая каждый день приносит радость, когда видишь счастливые лица выздоровевших пациентов (особенно маленьких детей) и их близких, покидающих клинику.

— На столе у вас последнее издание национального руководства «Рентгенэндоваскулярная хирургия», которое я редактировал. Пожалуйста, расскажите, как велась работа над ним.

— В 2008 году было выпущено трехтомное национальное руководство. Однако, учитывая стремительное развитие специальности, в 2017 году было подготовлено четырехтомное издание, содержащее 50 глав, написанных зарубежными авторами, и 100 – российскими. Еще через семь лет, с учетом появления значительных новых данных, были подготовлены пятый, шестой и седьмой тома, опубликованные в конце прошлого года. В руководстве охвачены все области эндоваскулярной хирургии, предназначенные для поддержки освоения данной специальности специалистами по всей стране.

— Вы утверждаете, что в настоящее время у вас насчитывается 2,7 тыс. сотрудников. Достаточно ли этого?

— Сегодня это соответствует действительности. В среднем, один врач в год обслуживает около 400 пациентов, что не является чрезмерно высокой нагрузкой. В стране функционируют кафедры, специализирующиеся на нашей области, которые осуществляют обучение клинических ординаторов и аспирантов. На данный момент не наблюдается острой нехватки кадров.

— Молодежь к вам идет?

— Да, это связано со специализацией, в которой применяются передовые инновационные технологии.

— И все же это представляет опасность. Представьте, что к вам обратилась молодая женщина, находящаяся в положении — вы не посоветуете ей воздержаться от работы, связанной с постоянным облучением?

— Я считаю, что при поступлении молодых специалистов необходимо объяснять, что выбранная специальность связана с воздействием ионизирующего излучения, чтобы они осознавали потенциальные риски. Дальнейший выбор остается за каждым человеком, и мы не имеем права принимать его за них. Некоторые, получив информацию, отказываются от этой области, но есть и те, кто остается работать здесь на долгие годы, и их нужно ценить – это мотивированные специалисты, активно участвующие в работе. Что касается женщин, их доля, согласно нашим данным, составляет 8,5%, что, на мой взгляд, является хорошим показателем.

Интервью стало возможным благодаря поддержке Министерства науки и высшего образования РФ