Scienty

Как развивалась нейрохирургия в России? Какие ключевые изменения произошли в ней за прошедшие годы? Какие перспективы ждут нейрохирургию в будущем? Существуют ли различия между мозгом гения и мозгом обычного человека? Как продлить ясность мышления на долгие годы? Об этом рассказывает выдающийся нейрохирург, академик Александр Николаевич Коновалов, почетный президент Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко.

— Вы практически одного возраста с этим научным учреждением. Ваше рождение совпало с моментом создания первого в мире института нейрохирургии на базе Рентгеновского института. Первым руководителем этого института стал Николай Нилович Бурденко, в честь которого он сейчас и назван. Как вы считаете, почему именно Н.Н. Бурденко был назначен на эту должность?

— Это не совсем соответствует действительности. Первым институтом руководили два человека: Василий Васильевич Крамер и Николай Нилович Бурденко. Василий Васильевич Крамер был выдающимся неврологом, и в те годы хирургическое вмешательство было возможно только при наличии точного диагноза. Диагноз ставился на основе глубоких знаний в области топической неврологии, и экспертом в этой области был именно В.В. Крамер. Этот дуэт организовал первую клинику на Солянке, затем переехал на Ульяновскую улицу (ныне Николоямская). А в 1934 году был издан официальный приказ о создании института. Таким образом, изначально институт не был создан одним человеком, и Н.Н. Бурденко всегда акцентировал внимание на том, что нейрохирургия — это комплексная область. Так было и остается на сегодняшний день, поскольку вопросы, требующие решения, не под силу одному специалисту. В Институте нейрохирургии имелась сильная группа неврологов.

— Вы согласны с тем, что это был первый в мире институт нейрохирургии?

— Я не согласен с этим утверждением, поскольку первый в нашей стране научно-практический институт хирургической невропатологии имени А.Л. Поленова был основан ранее, в 1926 году. Однако, я уверен, что нейрохирургия не началась ни в Москве, ни в Ленинграде, а в Казани. Там работали выдающиеся неврологи, такие как В.М. Бехтерев и Л.О. Даркшевич. Особую роль играл В.М. Бехтерев, который был блестящим анатомом, неврологом и психиатром, обладавшим глубокими знаниями в области топической диагностики нервной системы. Он был убежден, что неврологи должны самостоятельно осваивать хирургические навыки. В итоге, он находил опытных хирургов, готовых проводить операции на головном мозге. Одновременно подобные вмешательства выполнялись общими хирургами под руководством и рекомендациями Л.О. Даркшевича. Позднее В.М. Бехтерев перебрался в Ленинград и начал работать в Военно-медицинской академии, где произошли важные события. В.М. Бехтерев выбрал в качестве своего помощника молодого и талантливого хирурга Л.М. Пуусеппа, который, фактически, стал первым российским нейрохирургом. Для проведения операций на нервной системе В.М. Бехтерев создал в 1897 году первую в мире специализированную нейрохирургическую операционную. В первое время оборудование было скромным, хирургия была достаточно примитивной, но она предназначалась исключительно для операций на головном мозге. Спустя несколько лет, в 1902 году, было открыто первое специализированное отделение для нейрохирургических пациентов, которым руководил Л.М. Пуусепп, а в 1909 году он организовал первую в мире самостоятельную кафедру. С началом войны и увеличением числа раненых с травмами головы и спинного мозга возникла потребность в создании специализированной нейрохирургической службы, и был организован специализированный нейрохирургический госпиталь, возглавляемый Л.М. Пуусеппом.

— Давайте вспомним вашего отца — выдающегося невропатолога, академика Николая Васильевича Коновалова. Что, по вашему мнению, вы переняли от него?

— Интерес к неврологии, вероятно, возник в первую очередь. В те годы это была одна из самых сложных специализаций. Диагноз, как я уже отмечал, требовал глубоких знаний анатомии мозга, топической неврологии, особенностей клинической картины при поражении различных областей мозга, а также обширного знания литературы, посвященной болезням мозга. У отца была обширная библиотека, а знание многих языков позволяло ему превосходно разбираться в этой сложной, но увлекательной области.

— Мой отец оказывал медицинскую помощь Сталину и был свидетелем вскрытия после его смерти…

— Отец работал консультантом Главного медицинского управления при Кремле. Это событие стало важной частью истории нашей семьи. Начало весны 1953 года – время, когда разворачивалось «дело врачей». Мы жили в доме, построенном специально для медицинских работников. С каждым днем приходили известия о том, что известных профессоров и академиков арестовывают. Все жили в напряжении, опасаясь, что придет и их очередь. 3 марта, когда о болезни Сталина еще не было известно, в дверь постучались. Два незнакомых человека вежливо попросили: «Николай Васильевич, вам необходимо поехать с нами». Тревога утихла к вечеру, когда по радио передали о болезни Сталина.

Отец впоследствии часто вспоминал об этом, рассказывая о своих переживаниях, вызванных болезнью Сталина, его смертью и, в особенности, о моменте вскрытия. Процедура проводилась в присутствии членов Политбюро и вооруженной охраны. Трудно вообразить, что было бы, если бы диагноз «кровоизлияние в мозг» оказался ошибочным. Только после того, как академик А.И. Абрикосов произвел вскрытие и обнаружил гематому, напряжение спало.

— Раньше существовало убеждение, что мозг выдающихся людей обладает уникальными особенностями. Для изучения, к примеру, мозга Ленина или Сталина создавались специализированные институты. Предполагалось, что это позволит выявить причины гениальности.

— Не знаю, что можно сказать о мозге Сталина, вероятно, его никто не исследовал. Что касается мозга Ленина, то для изучения его особенностей был создан целый институт. В нашем институте работал выдающийся профессор С.М. Блинков, который участвовал в изучении мозга Ленина, а также мозгов В.Л. Дурова, К.Э. Циолковского, В.В. Маяковского и многих других известных личностей. Я читал его записи.

— Он нашел причину гениальности?

— Изначально он высказал мнение, что определённые анатомические характеристики могут определять способности человека. В настоящее время стало ясно, что структура мозга и его функции — это несвязанные между собой аспекты.

— От чего определяются выдающиеся способности, особенно в научной сфере?

— От Бога, в которого я не верю.

— Вы работаете в этом институте почти семь десятилетий, практически всю свою сознательную жизнь. Насколько мне известно, именно вы впервые применили микроскопию в нейрохирургии. Расскажите, как это произошло?

— Опять «первый»… Однако это далеко не первое место. В период активного распространения микрохирургии во всех странах, в нашей стране этот метод стали использовать позднее. Первым нейрохирургом, внедрившим микрохирургию в Беларуси, стал профессор Эфраим Исаакович Злотник из Минска. Микрохирургия – это не просто использование микроскопа при операциях на головном мозге, а целое научное направление, включающее в себя изучение анатомии мозга на микроскопическом уровне, детальное исследование физиологии мелких структур и образований мозга, а также разработку принципиально новых хирургических инструментов.

— Расскажите, пожалуйста, как вы приобрели свое первое оборудование для микрохирургии? Мне попадалось упоминание о том, что это произошло в церкви. Это действительно так?

— Не совсем так. В церкви во время войны располагались операционные. В целом, старое здание института было плохо приспособлено для медицинских целей. Изначально это было пансион для детей из обедневших дворянских семей. Пансион предназначался для проживания ста мальчиков, а в период войны здание стало госпиталем, где приходилось размещать тысячи раненых. Трудно даже вообразить такую ситуацию! Более того, от Белорусского вокзала действовал специальный трамвай, который доставлял раненых непосредственно к стенам госпиталя, и непрерывный поток пострадавших поступал в здание бывшего пансионата. Помещение домовой церкви переоборудовали в операционный блок. Он функционировал на протяжении многих десятилетий, до тех пор, пока не было завершено строительство нового здания института. Сейчас там снова действующая церковь, и это справедливо.

В церкви расположены сводчатые потолки значительной высоты. Первый купленный нами микроскоп имел потолочное крепление, однако установить его непосредственно к высокому потолку церкви оказалось невозможным. В связи с этим, мы были вынуждены обратиться за содействием к специалистам в области ракетной техники, которые разработали конструкцию, напоминающую большую ракету. Эта ракета крепилась к потолку, а к ней, в свою очередь, – микроскоп.

— Помните ли вы свою первую операцию?

— Я помню детали первого осложнения, хотя ход операции стерся из памяти. Это был случай с пациентом, у которого, казалось, имелось незначительное заболевание. У него обнаружилась сосудистая опухоль мягких тканей головы. Никто не предполагал, что её удаление может повлечь нежелательные последствия. Опухоль была успешно удалена, однако пациент скончался из-за кровоизлияния в мозг, поскольку внешние сосуды были связаны с теми, что располагались в головном мозге. Я отчетливо помню этот случай, даже не забыл его фамилию.

— на протяжении 40 лет я занимал должность директора этого института. Какие существенные изменения произошли за это время?

— Развитие нового научного и лечебного направления в микрохирургии является приоритетной задачей. Это принципиально иной уровень хирургической помощи, обеспечивающий значительно лучшие результаты. Микрохирургия постоянно совершенствуется и развивается. Мой ученик и коллега, Давид Ильич Пицхелаури, уроженец небольшого грузинского города, на мой взгляд, добился выдающихся успехов. Он модифицировал конструкцию микроскопа и разработал для него специальный управляющий шлем. Это открывает широкие возможности. Традиционно хирург вручную регулирует положение микроскопа, изменяет увеличение и освещенность и т.д. В данном случае все операции выполняются с помощью движений головы, губ и подбородка, что обеспечивает постоянную четкую визуализацию оперируемого участка. Это позволяет удалять крупные опухоли через минимальные доступы, сравнимые по размеру с небольшой монетой. Это требует виртуозного мастерства и демонстрирует, что микрохирургия – динамично развивающееся направление.

Эндоскопическая хирургия получила широкое распространение. Ключевым событием стало создание первого в стране Центра радиохирургии, который специализируется на облучении различных структур мозга, в основном опухолей, с использованием стереотаксических расчетов. Организация подземного радиохирургического отделения стала важной вехой в истории института. Вскоре будет отмечено 20-летие этого события. За прошедшие годы центру удалось обеспечить отделение передовым оборудованием. Лучевая терапия в значительной степени дополняет, а в некоторых случаях и заменяет хирургическое вмешательство.

Особого внимания заслуживает и то, что примерно 40 лет назад в Институт нейрохирургии обратились две девочки с необычной патологией — краниопагией, характеризующейся сращением голов.

— Эти сиамские близнецы были разделены.

— Я вспомнил об этом не случайно. В то время уже существовали возможности разобраться в причинах сращения девочек, критически проанализировать ситуацию и добиться успешного исхода операции. Операция была сложной, так как речь шла о двух организмах. Для её проведения должны были задействованы две хирургические бригады. Это стало отправной точкой для создания крупного и значимого раздела нейрохирургии — реконструктивных операций при врождённых деформациях черепа у детей, — и в этом нам оказали существенную поддержку американские специалисты.

В настоящее время подобные операции проводятся в различных медицинских учреждениях по всей стране, однако впервые эта процедура была выполнена именно здесь, в этом медицинском центре. Ключевым достижением стало возведение нового, современного здания и его оснащение передовым оборудованием, необходимым для современной нейрохирургии – чрезвычайно сложным и весьма затратным.

— А что осталось неизменным с тех пор, со времен Н.Н. Бурденко?

— Прежде всего, на стене моего кабинета висит его портрет. Нейрохирургия развивается стремительными темпами. Когда я поступил в институт, мне казалось, что можно создать удивительные инструменты и приборы, которые облегчат работу нейрохирурга. Например, трепанация черепа в то время выполнялась с использованием довольно простых инструментов. И пока я мечтал об изобретении чего-то вроде универсального инструмента, уже были разработаны краниотомы, позволяющие легко создавать отверстия в черепе любой формы и размера.

Диагностика всегда представляла собой наиболее сложную задачу, являясь фундаментом нейрохирургии и многих других медицинских специальностей. Первоначально была внедрена компьютерная томография, а вскоре за ней – магнитно-резонансная томография. На сегодняшний день эти методы продолжают развиваться и улучшаться, открывая всё новые возможности. Благодаря этим достижениям, голова и всё тело стали, своего рода, «прозрачными.

— Появление цифровых технологий заставляет многих хирургов задумываться о том, необходим ли современному врачу такой объем знаний, поскольку он может получить нужную информацию с помощью искусственного интеллекта. Возникает вопрос, не приведет ли это к уменьшению роли врача и усилению роли ИИ?

— Сейчас активно обсуждается тема искусственного интеллекта, однако я бы не стал называть это интеллектом в полном смысле этого слова. Это сложное кибернетическое устройство, предназначенное для помощи человеку в решении наиболее сложных задач. Истинный интеллект предполагает не только способность решать трудные задачи, но и осознание своего существования, своего места в окружающем мире и, исходя из этого, постановку и решение возникающих задач и проблем. Создание так называемого искусственного интеллекта, способного к мышлению, представляется мне невозможным. Человеческий мозг обладает невероятно сложной структурой: миллиарды клеток, объединенных бесконечными, постоянно меняющимися связями. Наши знания о принципах его работы пока ограничены, в будущем они, несомненно, расширятся, однако понять, как функционирование этого сложнейшего механизма мозга трансформируется в сознание, как рождается мысль и как материальное переходит в идеальное, представляется крайне сложной задачей. Понимание этого перехода из материального в нематериальное пока недоступно и, вероятно, навсегда останется таковым, как для человеческого интеллекта, так и для искусственного.

— Что вы поняли за эти годы о мозге?

— Несмотря на то, что мы многое узнали о мозге, наши знания все еще ограничены. Распространено мнение, что нейрохирурги, постоянно работающие с мозгом, обладают исчерпывающими знаниями о нем. Однако, даже с учетом накопленного опыта, объем того, что нам предстоит узнать, кажется огромным. Мы можем определить, какие области мозга подлежат хирургическому вмешательству, а какие — нет, и предсказать возможные необратимые последствия операций, такие как кома или паралич. Мы способны предупреждать о таких рисках и готовы к ним. Мы также имеем представление о механизмах, лежащих в основе человеческой памяти. Тем не менее, все эти знания носят приблизительный характер. Мозг остается предметом непрерывного изучения, бесконечного в своей сложности. Он всегда будет хранить в себе тайну, которую невозможно постичь до конца.

— Некоторые ваши коллеги утверждают, что мозг является самой большой загадкой во Вселенной. Вы разделяете их мнение?

— Не в использовании образных выражений суть. Я убежден, что мозг — это наиболее выдающееся и совершенное, что создала природа.

— Что вы хотели бы успеть понять про мозг?

— Медицина представляет собой последовательность неразгаданных тайн и трудных вызовов. На мой взгляд, для нейрохирурга первостепенной задачей является излечение пациента, например, удаление опухоли головного мозга, при этом необходимо сохранить все его функции, чтобы операция не затронула личность больного и не повлияла на его интеллект.

— Александр Николаевич, вам 91 год, а вы до сих пор ежедневно находитесь на работе и проводите операции…

— В настоящее время я выполняю операции значительно реже, так как считаю, что мое время посвящено другим задачам. Прежде это были рутинные процедуры, которые я проводил ежедневно на протяжении многих лет.

— Вы не можете не оперировать? Это ваша потребность?

— Это значимая составляющая жизни, выходящая за рамки простой привычки. Без этого жизненный опыт кажется неполным.

— Но не каждому под силу работать в таком возрасте. Принимаете ли вы какие-то специальные меры?

— Я бездействую, однако уверен, что единственный способ справиться с неминуемыми проявлениями старения — это непрерывная деятельность.

— А что ещё? Здоровый образ жизни, специальное питание, физические упражнения?

— Рацион должен быть максимально простым, и чем скромнее, тем лучше. Это не является новым утверждением. Известный кардиолог, академик Н.М. Амосов, в свое время отмечал, что стремится к максимально простому и ограниченному питанию. Я тогда был удивлен, но впоследствии осознал, что это действительно так. Питание не должно быть главной целью. Это скорее необходимость, подобная заправке автомобиля.

— А смысл жизни — это работа?

— Вероятно, это и есть так. Однако, возможно, существуют и другие хобби, увлечения. Например, я сам довольно продолжительное время занимался катанием на горных лыжах.

— В интернете утверждают, что мы спасли 16 тысяч пациентов. Что вы можете сказать об этой информации?

— С недоверием. Я никогда не подсчитывал общее количество выполненных операций. Однако за годы практики это тысячи пациентов, которым была оказана хирургическая помощь.

— Не могли бы вы поделиться информацией о каких-либо сложных операциях, которые запомнились успешным исходом?

— Хотя было немало успешных операций, включая такие известные, как разделение краниопагов, в памяти чаще всего откладываются неудачи, допущенные ошибки и возникшие осложнения.

— Каким вы видите будущее нейрохирургии?

— Прогнозировать будущее всегда сложно. В настоящее время любая профессиональная сфера развивается стремительными темпами. А прогресс в нейрохирургии во многом определяется достижениями в других областях науки, в частности, искусственным интеллектом, который активно внедряется в нашу жизнь и разрабатывается математиками, физиками и программистами. Будущие успехи во многом зависят от достижений химиков и генетиков, а также от создания и совершенствования диагностического оборудования, такого как магнитно-резонансная томография, разработкой которого занимаются не медики, а инженеры-физики. Полагаю, что роль нейрохирургии как способа лечения будет постепенно сокращаться. В настоящее время разрабатываются более щадящие и, в ряде случаев, более эффективные методы лечения заболеваний мозга, например, радиохирургия и таргетная терапия. В свою очередь, нейрохирургические операции станут более точными и менее рискованными.

— Многие хирурги утверждают, что идеальная операция — это когда она не нужна. Похоже, вы придерживаетесь этой точки зрения. Развивается ли нейрохирургия в этом направлении?

— Это закономерный процесс. Со временем хирургические вмешательства перестанут играть такую важную роль, как раньше, уступая позиции другим способам терапии.

— Как нейрохирурга с многолетним опытом, вы испытываете огорчение по этому поводу?

— Я справлюсь с этим, и если и будет грусть, то мимолетная. Однако, в целом, это печальное событие, ведь нейрохирургия — одна из наиболее интересных областей медицины.