Scienty

Что делает микромир таким увлекательным? Как исследование этого мира способствует борьбе с серьезными инфекционными заболеваниями? Какие достижения и какие трудности существуют в этой области? Почему знание о микромире сегодня приобретает особенную значимость? Ответы на эти вопросы дает член-корреспондент РАН Татьяна Валерьевна Припутневич, директор Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова Минздрава России, заведующая кафедрой медицинской микробиологии им. З.В. Ермольевой Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, главный внештатный специалист по медицинской микробиологии Минздрава России.

— Что послужило причиной вашего интереса к этой области научных исследований?

— Некоторая доля этого успеха была обусловлена стечением обстоятельств, хотя я убеждена, что в жизни не бывает случайных событий. Я приехала с Дальнего Востока и поступила в ординатуру в Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт. Моей целью было стать врачом-дерматовенерологом, и меня серьезно заинтересовали инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). В силу того, что я была одной из лучших ординаторов, мне предоставили возможность продолжить работу в ЦНИКВИ, что в то время казалось практически невозможным, и предложили на выбор три вакансии, среди которых была должность младшего научного сотрудника микробиологической лаборатории. Поскольку во время ординатуры я увлеклась гонококковой инфекцией, мой выбор пал на микробиологическую лабораторию. Меня привлекало изучение микроорганизмов, являющихся причиной ИППП. И, занимаясь гонококковой инфекцией, я стремилась более глубоко понять природу этого микроорганизма, вызывающего данную инфекцию.

— Что же в них такого увлекательного?

— В то время наблюдался значительный интерес к проблеме антимикробной резистентности, и гонококк оказался одним из микроорганизмов, демонстрирующих способность к развитию устойчивости к антимикробным средствам. Более того, гонококк был включён в перечень приоритетных микроорганизмов, определённых Всемирной организацией здравоохранения. Именно это стало отправной точкой для моей работы над кандидатской диссертацией, и к завершению ординатуры у меня уже имелся опыт работы с больными и собран достаточный объём данных.

— Вы нашли способы побеждать эту инфекцию?

— Существенный прогресс стал возможен благодаря реализации федеральной целевой программы, направленной на предупреждение и борьбу с социально значимыми инфекционными заболеваниями. В рамках этой программы была организована диагностика на всей территории страны, а также усилен надзор за распространением болезней. Текущие результаты значительно контрастируют с тем, что я видела в начале своей профессиональной деятельности, и я внесла свой вклад в эти изменения. Следует подчеркнуть, что в советский период лечение этих инфекций проводилось иным образом.

— Что же изменилось в подходах к лечению?

— Раньше людей, зараженных инфекциями, передающимися половым путем, помещали в специализированные медицинские учреждения. В настоящее время такая практика не применяется. Кроме того, сегодня широко доступны частные клиники и возможность анонимного лечения. Реализация федеральной программы способствовала повышению квалификации дерматовенерологов и специалистов по микробиологической диагностике. В результате Россия не входит в число государств с высоким уровнем заболеваемости устойчивым гонококком. В стране существуют меры, позволяющие контролировать развитие резистентности, которое, например, отмечается в Китае. Следует учитывать, что гонококк – это не простой микроорганизм, требующий стандартной диагностики. Даже опытному врачу может быть затруднительно не только определить его наличие, но и выполнить полный объем необходимых тестов для определения чувствительности к антибиотикам и выбора оптимальной терапии.

— Я работаю в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова уже на протяжении многих лет. Моя карьера здесь началась с руководства лабораторией, затем я возглавила отдел, и в настоящее время занимаю должность директора Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии. Какова сфера нашей деятельности?

— Судьба привела меня в смежную область — гинекологию. Многие аспекты показались мне знакомыми: инфекции репродуктивной системы тесно связаны с дерматовенерологией. Неслучайно всегда существовало стремление объединить дерматовенерологов, урологов и акушеров-гинекологов. Сейчас нам это удается, по крайней мере, клинические рекомендации разрабатываются совместными усилиями профессиональных сообществ. Однако, если гинекологические и венерические инфекции имеют общую природу, то акушерские инфекции представляют собой отдельную область. Чтобы разобраться в лечении этих инфекций, мне пришлось глубоко изучить мир других микроорганизмов и принципы микробиологии.

Вскоре стало ясно, что решение проблемы возможно только совместными усилиями микробиологов. Особенно остро эта проблема стоит в родильных домах и перинатальных центрах, где госпитальные инфекции являются распространенным явлением. В связи с этим потребовалось внедрение комплексных подходов к профилактике, диагностике и лечению. Для этого были нужны специалисты, способные оказывать своевременные консультации врачам, в особенности при инфекциях у новорожденных или при возникновении акушерских осложнений. Именно поэтому в 2012 году в нашу структуру вошли первые клинические фармакологи, что позволило более эффективно решать вопросы терапии. Также потребовалось применение иных принципов профилактики, «быстрой» микробиологии и оперативного реагирования на эпидемиологические ситуации. И в 2014 году был создан отдел микробиологии, клинической фармакологии и эпидемиологии, а в настоящее время мы являемся целым институтом.

— А чем лечить? Теми же антибиотиками?

— Да, но необходим совершенно иной подход, особенно в случаях инфекций, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к лекарствам. Только клинический фармаколог способен установить наилучшую схему лечения: определить, какие препараты следует комбинировать, когда корректировать дозировку или частоту введения, и когда отказаться от использования определенного антибиотика, даже если он показывает чувствительность в лабораторных исследованиях. Усугубляющим фактором является то, что пациенты — дети. Почти все антимикробные средства, применяемые у новорожденных, используются вне официально одобренных рекомендаций, и их назначение требует совместного решения врачебной комиссии. Поэтому сегодня ни один перинатальный центр не должен работать без клинических фармакологов.

— Какие меры профилактики необходимы для предотвращения подобных осложнений?

— В первую очередь необходимо строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических норм. Обязательным является использование средств индивидуальной защиты и применение правильной хирургической техники. Рациональная антибиотикопрофилактика должна регламентироваться четкими протоколами в каждом медицинском учреждении, а не применяться повсеместно. К противоэпидемиологическим мероприятиям относится изоляция пациентов или перевод их в специализированные боксы. Если известно, что в палате находятся пациенты, колонизированные устойчивыми штаммами микроорганизмов, она должна быть закрыта для новых госпитализаций. Существует множество других принципов, я обозначила лишь основные; по сути, это целая область знаний. Любые случаи внутрибольничных инфекций должны тщательно разбираться на специализированных комиссиях. Решение проблем такого масштаба не под силу одному эпидемиологу, фармакологу или микробиологу; требуется поддержка администрации – активное участие главного врача или его заместителя. В нашем центре эта система налажена и функционирует эффективно. Мы внедряем эту модель в перинатальные центры по всей стране; уже в немногих из них отсутствуют клинические фармакологи и тем более эпидемиологи.

— Для более точного понимания ситуации, просим привести конкретные примеры случаев, когда вам удавалось оказать помощь женщинам или детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

— Встречаются подобные ситуации, и я нередко обсуждаю их с коллегами. Наш центр является ведущим в стране по лечению беременных и новорожденных. Когда в регионах возникают трудные ситуации, например послеродовой сепсис, вызванный бактериями, устойчивыми к лекарствам, и местные врачи не могут справиться, пациенток переводят к нам. Мы применяем самые передовые и оперативные методы диагностики. В Центре Кулакова диагностическая система устроена таким образом, что врачи получают сведения о видах микроорганизмов у поступившей пациентки в течение двух-трех часов. ВОЗ определяет группу эскейп-патогенов – микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. ESKAPE — это аббревиатура, образованная из латинских названий шести видов бактерий: устойчивого энтерококка, золотистого стафилококка, клебсиеллы пневмонии, ацинетобактера, синегнойной палочки и энтеробактера. У одной пациентки иногда можно обнаружить всех представителей этой группы. Представьте, какая задача встает перед врачами реанимации. К сожалению, такие ситуации не являются редкостью. Результат лечения во многом определяется оперативностью микробиологов, проводящих исследования, и клинических фармакологов, подбирающих действенные комбинации лекарств. При этом необходимо учитывать общее состояние здоровья пациентки, чтобы не ухудшить его с помощью токсичных средств.

— А если она еще и беременная?

— Иногда возникают подобные ситуации. В нашу больницу обращаются женщины, например, с хориоамнионитом, у которых за короткий промежуток времени может возникнуть сепсис. В таких случаях одновременно ведется борьба за жизнь матери и ребенка. Часто причиной этих состояний являются микроорганизмы.

— Вы также являетесь главным специалистом-микробиологом Министерства здравоохранения. По-моему, эта должность была учреждена относительно недавно?

— Официально область была внедрена в 2021 году с утверждением новой профессиональной базы. Тем не менее, медицинская микробиология как область знаний существовала на протяжении всего времени. Студентам хорошо известен учебник «Медицинская микробиология», который охватывает вирусологию, бактериологию, паразитологию и микологию. Ранее эти дисциплины оформились в самостоятельные специальности. В настоящее время мы возвращаемся к комплексному подходу, чтобы привести номенклатуру специальностей в соответствие с современными условиями. Это особенно важно в период глобальных биологических угроз и пандемий. Пандемия новой коронавирусной инфекции ( COVID-19) наглядно продемонстрировала всю широту медицинской микробиологии: заболевание начинается как вирусная инфекция, затем развивается в бактериальную суперинфекцию, а в критических случаях может усугубиться инвазивным грибковым поражением. В реальности, на примере тяжелобольных пациентов с COVID-19 мы наблюдали все три основных класса патогенов (кроме паразитов). Лечение таких случаев силами только бактериолога или вирусолога сегодня немыслимо. Поэтому наша ключевая задача — подготовить новое поколение специалистов, владеющих основами бактериологии, вирусологии, микологии и паразитологии. Многие сомневаются, возможно ли это. Я убеждена, что да, и ключевую роль здесь сыграет профессорско-преподавательский состав, задействованный в реализации образовательных программ. Его подготовка — также наша важнейшая задача.

— Сейчас мы находимся в Российской медицинской академии последипломного образования, где вы ведете преподавательскую деятельность. Поделитесь, как это организовано?

— Начну с нашей кафедры. Место, где мы работаем, имеет историческую значимость для отечественной микробиологии. Здесь трудились выдающиеся ученые, в первую очередь Зинаида Виссарионовна Ермольева. Кафедра микробиологии, возглавляемая ею, располагалась непосредственно под нами. Эта выдающаяся женщина, известная как «госпожа Пенициллин», внесла значительный вклад в развитие антибиотикотерапии в СССР. После нее кафедрой руководили различные академики и профессора, в том числе мой предшественник, академик Алексей Михайлович Егоров. 1 июля текущего года, по итогам выборов, я стала заведующей кафедрой. Это, безусловно, большая ответственность. Моя главная цель – организация центра по подготовке и переподготовке медицинских микробиологов. Обучение началось в 2023 году; первым этапом является переподготовка врачей-бактериологов, вирусологов, паразитологов-микологов в рамках единой специальности. Нам удалось сформировать сильный профессорско-преподавательский состав: лекции по бактериологии читают ведущие бактериологи страны, по вирусологии – ведущие вирусологи и так далее. Особую сложность представляет паразитология – классических специалистов осталось немного. Мы привлекли лучших из них, чтобы сохранить знания и подготовить новое поколение врачей. Сегодня на кафедре последипломного образования РМАНПО собраны ведущие профессора страны. Кроме того, мы организовали переподготовку врачей по всей стране на базе ведущих медицинских вузов. Такие курсы функционируют уже почти в 30 учреждениях страны.

— Чтобы наши читатели не восприняли микромир как нечто пугающее и неприветливое, давайте обсудим его красоту и то, что когда-то привлекло в нём вас.

— Начнем с философского вопроса: не совсем понятно, кто контролирует кого. Поскольку сам человек является результатом симбиоза с триллионами микроорганизмов, наша цель — научиться гармонично взаимодействовать с ними, а не только бороться с ними. В настоящее время мы пересматриваем роль микробиоты как в здоровом состоянии, так и при различных заболеваниях, включая неинфекционные. Было проведено множество исследований, защищено диссертаций, получены гранты для изучения ее воздействия практически на все системы организма. Ранее преобладала концепция «один микроб — одна болезнь». Сегодня мы осознаем, что это верно лишь частично. Безусловно, для настоящих патогенов, таких как гонококк, это справедливо: есть возбудитель — есть специфическое заболевание. Но рассмотрим, например, наиболее распространенную проблему в гинекологии — бактериальный вагиноз, который также называют полимикробным дисбиозом. Я убеждена, что тот, кто выяснит истинную причину этого состояния и поймет, почему комменсальные микроорганизмы внезапно проявляют агрессию, будет удостоен Нобелевской премии. Я была студенткой, когда открыли Gardnerella vaginalis; все радовались: ура, причина бактериального вагиноза установлена! Спустя больше двух десятилетий, чем глубже мы изучаем микробный состав при этом состоянии, тем отчетливее мы осознаем его многогранность. Безусловно, гарднерелла является преобладающим видом, однако в развитие процесса вовлечено обширное сообщество других микроорганизмов. Происходят сложные дисбиотические изменения; микробы образуют биопленки, что значительно затрудняет лечение, поскольку они успешно избегают воздействия терапии.

— Существуют ситуации, когда необходимо установить норму биоты, и это, очевидно, не всегда является простой задачей.

— Было предпринято несколько попыток создать нормативные документы, определяющие состояние здорового биотопа человека. Однако это оказалось чрезвычайно сложной задачей. Существуют, конечно, общепринятые представления: например, в репродуктивном тракте женщины лактобациллы выполняют ключевую функцию, и их отсутствие рассматривается как нежелательный фактор. Но в отношении остального микробного сообщества ситуация иная: условно-патогенные микроорганизмы могут присутствовать в небольшом количестве. Здесь наблюдается неопределенность между нормальным состоянием и патологией. Наша задача сегодня — не вмешиваться без крайней необходимости. Зачастую, обнаруживая, к примеру, эпидермальный стафилококк, специалист принимает решение о его лечении. Однако этого в большинстве случаев делать не нужно.

— Не всегда нужно лечить?

— Именно. Различие между нормальным состоянием и заболеванием крайне незначительно. Поэтому микробиологи должны взаимодействовать с врачами-клиницистами в тесном сотрудничестве. Даже при наличии признаков патологии не стоит сразу начинать прием антибиотиков. Возьмем кишечник, который не случайно называют вторым мозгом. Состояние кишечной микробиоты определяет качество сна, мыслительные процессы и даже эмоциональное состояние. Связь «кишечник — мозг» является научно подтвержденным фактом. Множественные исследования выявляют взаимосвязь между дисбактериозом кишечника и нейродегенеративными (например, болезни Альцгеймера, Паркинсона) и психическими расстройствами. Существуют сведения о недостатке определенных полезных бактерий при этих состояниях. Для более глубокого понимания этих взаимосвязей необходимо научиться определять и культивировать эти бактерии. И, повторюсь, это задача микробиолога.

— Как микробиолог осуществляет это в настоящее время?

— Ранее возможности диагностики были весьма скромными. Так, например, микроскопическое исследование микроорганизмов занимало столетие. Переломный момент наступил в конце XX века с разработкой автоматических бактериологических анализаторов, которые ускорили процесс диагностики и определения чувствительности к антибиотикам. Последующий этап ознаменовался развитием молекулярных методов в 1990-х годах. Они позволили выявить значительное число случаев хламидиоза и гонореи, что стало настоящим потрясением и спровоцировало чрезмерное лечение. Однако первые молекулярные тест-системы не отличались высокой достоверностью. Современные тесты значительно точнее, и проблема гипердиагностики в настоящее время менее актуальна. В 2000-х гг. появилась MALDI-TOF-масс-спектрометрия. Этот метод кардинально изменил научный ландшафт. Именно на нем базируется моя докторская диссертация – я отдаю предпочтение этому методу. Я одной из первых клинических микробиологов в стране внедрила эту технологию. Для меня она открыла доступ к микромиру: мы увидели, что в одном образце может содержаться сотни видов микроорганизмов – это целая вселенная! Масс-спектрометрия позволяет не только идентифицировать бактерии, но и исследовать их потенциально полезные свойства, например продукцию короткоцепочечных жирных кислот, которые критически важны для функций кишечника и мозга.

— Как главный внештатный специалист, я часто посещаю регионы. Могу ли я поделиться информацией об общем состоянии микробиологических исследований, проводимых в стране?

— Да, деловые поездки — обычная часть моей работы. Посещение региональных лабораторий позволяет скорректировать действия врачей на местах и оказать помощь в налаживании процессов, которые порой остаются незамеченными при стандартной работе, и люди не всегда думают об улучшении. Вот типичный пример. В период пандемии коронавируса по всей стране было организовано большое количество ПЦР-лабораторий. Этот молекулярный метод, с помощью которого быстро определялся вирус, уже хорошо известен SARS-COV-2. И сейчас я вижу, что эти лаборатории не используются в полной мере. Пандемия закончилась, исследовательская деятельность сведена к минимуму. Однако было бы неверно считать, что они полезны исключительно для диагностики COVID-19! Разумеется, COVID-19 остается, но эти мощности можно и нужно наполнять диагностикой любых других инфекционных патологий. К счастью, тест-систем отечественного производства у нас хватает.

— Что можно там диагностировать?

— К примеру, другие вирусные заболевания дыхательных путей. Возможна диагностика инфекций, передающихся половым путем, острых кишечных инфекций, грибковых поражений; даже выявление маркеров устойчивости бактерий к антибиотикам, хотя для этого необходимо сочетание с традиционными культуральными методами.

— До нашей беседы вы провели весьма любопытное сравнение нашей Вселенной с чашкой Петри. Не могли бы вы пояснить, в чем заключается эта связь?

— Это мое личное видение микромира. Более двух десятилетий, наблюдая за средой обитания микроорганизмов через микроскоп, я отмечаю, как на различных питательных средах в чашках Петри формируются колонии, отличающиеся друг от друга. Разнообразие цветов, форм и размеров создает настоящий микрокосм. И меня не оставляет ощущение, что кто-то наблюдает за нами и нашей планетой, так же, как мы наблюдаем за микробами. Представьте себе: питательная среда для микроорганизмов – это искусственно созданные человеком условия. Именно этим, в частности, мы занимаемся в Институте микробиологии НМИЦ им. В.И. Кулакова, изучая, например, способы культивирования сложной кишечной микробиоты и подбирая оптимальные условия для роста требовательных микроорганизмов. Часто утверждают, что многие ее представители не могут быть культивированы. Я убеждена: все поддается культивированию! Главное — найти правильные компоненты и подходящую среду. Теперь перенесем эту мысль на планету Земля: откуда у нас нефть, газ, драгоценные металлы? С моим отцом, Валерием Николаевичем Припутневичем, заслуженным геологом и шахтером, почетным разведчиком недр, мы часто обсуждали этот вопрос. Наши профессии в какой-то степени созвучны: отец искал то, что необходимо человечеству, а я — то, что жизненно важно для микробиоты.

— Действительно, моя работа в области микробиологии имеет определенную связь с геологией?

— Я невольно провожу аналогию. Сегодня наша главная задача — убедить в том, что не существует микроорганизмов, которые нельзя культивировать. Мой отец посвятил всю свою жизнь поискам золота. Мы же занимаемся поиском уникальных веществ и свойств, изучаем микроорганизмы с целью научиться их выращивать. Это имеет большое значение: получив микроорганизм в чистой культуре, мы сможем всесторонне исследовать его характеристики, выделить продукты его метаболизма и разработать на их основе эффективные лекарственные средства. Задача геолога или шахтера заключается в обнаружении и извлечении ресурса. Как тут не увидеть связь?

— Ваш отец желал, чтобы вы выбрали такой же путь?

— Я не единожды бывала с ним и в шахтах, и в стенах Ленинградского горного института, где он проходил обучение. Меня всегда интересовало, каким образом определяется место для проведения разведки и почему выбирают конкретный участок. Он рассказывал, что для этого применяются научные методы, которым там обучают. Подобный подход мы используем и в нашей работе: мы изучаем микроорганизмы, проводим анализ их основных характеристик и накапливаем знания, чтобы понять принципы их культивирования. Это позволяет нам оперативно обнаруживать потенциально опасные инфекции и разрабатывать новые лекарственные средства. Это необычайно увлекательное дело, которое может увлечь на долгие годы.

Интервью стало возможным благодаря поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации