Scienty

Почему при В лечении COVID-19 и его осложнений часто применяют препараты из области ревматологии. Как врачи обнаружили их эффективность? Какие новые идеи и разработки сегодня есть у отечественных ревматологов? Об этом — директор НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Александр Михайлович Лила.

— Вирус COVID-19, о котором многие начинают постепенно забывать, остаётся актуальной проблемой для вас?

— Да. В начале 2020 года среди коллег была точка зрения, что через месяц-полтора всё закончиться. Мнение было другое, которое вскоре подтвердилось. С течением времени многие забыли о ковиде, особенно те, кто перенес его легко. Но у части пациентов развился постковидный синдром с многочисленными жалобами. Появился термин «лонг (длительный) ковид», когда полноценное выздоровление не наступает, а плохое самочувствие пациентов требует проведения целого ряда медицинских вмешательств.

Когда мы говорим о последствиях COVID-19Если заболевание протекает тяжело, то многие отмечают снижение качества жизни и когнитивные нарушения. Люди испытывают трудности с памятью: не могут быстро вспомнить имена, даты или события. Неврологи и ЛОР-специалисты активно изучают эту проблему и предлагают различные фармакологические и реабилитационные методики, которые не всегда оказываются достаточно эффективными. Например, потеря обоняния может сохраняться в течение длительного времени.

— Либо смена восприятия запахов, когда обычные ароматы приобретают иные, часто нежелательные оттенки.

Иногда это достаточно серьезно, даже не позволяет готовить пищу и есть её. В ревматологии обсуждаются несколько аспектов: после ковида у некоторых здоровых людей в крови начали выявляться антитела, например антинуклеарный фактор, маркер системной красной волчанки. Пациент приходит к врачу по какому-то поводу, ему выполняют анализы — и вдруг обнаруживается антинуклеарный фактор. У врача возникает вопрос: что это значит? Имеющиеся данные показывают, что после перенесенного коронавируса в крови может быть «шлейф» различных антител без определенного диагностического значения.

— Почему же такое происходит?

Среди всех ревматических болезней причинный фактор установлен только для некоторых: острой ревматической лихорадки, реактивных артритов и болезни Лайма. Для остальных серьезных заболеваний — ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии и т.д. — этиология не определена. Много лет обсуждается возможность развития иммунных нарушений под воздействием бактериальной или вирусной инфекции. Это одна из точек зрения, серьезных доказательств нет. За последние десятилетия также не было эпидемий вирусов, поражавших десятки миллионов людей.

— Но вот такая ситуация случилась…

Вирусная атака первого этапа может вызвать появление аутоантител, а в долгосрочной перспективе могут появиться и другие серьёзные последствия.

— Каких?

Исследование с анализом более 22 миллионов случаев COVID-19 выявило связь между заболеванием и повышением риска развития аутоиммунных ревматических заболеваний.

Какие причины того, что COVID-19 дает подобные отдалённые последствия?

Характерной чертой аутоиммунных заболеваний, включая ревматические, является образование аутоантител, атакующих многие органы и системы организма. Вирус может стать первоначальным фактором, нарушающим работу иммунной системы и приводящим к развитию механизмов аутоагрессии по отношению к собственным тканям. После перенесенного ковида отмечено увеличение частоты развития идиопатического перикардита, при котором в полости перикарда скапливается жидкость.

Начали изучать методы лечения. Провели исследования с препаратами, применяемыми уже много лет при лечении ревматических болезней. Это колхицин — старый и эффективный препарат для купирования острых приступов подагры, а также ингибитор интерлейкина-1 — генно-инженерный биологический препарат, разработанный около 20 лет назад для лечения ревматоидного артрита и ряда аутовоспалительных заболеваний. Эти лекарства оказались очень эффективными и были применены для терапии идиопатического перикардита.

— Как врачи до этого додумались?

Для каждого заболевания свойственны патогенетические механизмы, но часто обнаруживаются общие черты. Например, при тяжелом COVID-19 развивался цитокиновый шторм с лихорадкой, поражением легких, нарушениями свертывания крови и др. Лечение этого синдрома началось с применением ингибиторов интерлейкина-6, ранее разработанных для лечения ревматоидного артрита. Ревматологи сталкивались с подобной симптоматикой при синдроме активации макрофагов, лечение которого включает препараты этой группы. Метод анализа и синтеза в дифференциальной диагностике позволяет понять общие механизмы развития таких симптомов и возможность репозиционирования известных лекарств для достижения оптимального клинического эффекта.

— Не требуется ли для этого все же проведения соответствующих клинических испытаний?

Конечно, эти исследования были проведены, и существующие рекомендации по лечению идиопатического перикардита включают эти препараты. Важно подчеркнуть, что ревматология — это научная и клиническая специальность, при этом теоретические предпосылки всегда требуют подтверждения клинической практикой. Так, например, с учетом того, что одним из механизмов развития ревматоидного артрита на ранней стадии выступает гиперпродукция провоспалительного цитокина — интерлейкина-17, было разработано моноклональное антитело для его нейтрализации. Однако в процессе клинических исследований этот препарат не доказал своей эффективности при ревматоидном артрите. Но лекарство было разработано, изучено, затрачены огромные финансы. Начался поиск возможного применения, и оказалось, что препарат эффективен при аксиальном спондилоартрите (болезни Бехтерева), псориазе и псориатическом артрите, в том числе у детей. Опять говорим о репозиционировании лекарства.

— Получается, что теоретически предсказывали эффективность, а на практике не всегда это реализуется?

Вот почему практическая работа приобрела огромное значение для всего нашего научного дела. Институт ревматологии имени В.А. Насоновой является академическим, но основным направлением остается клиническая практика, которая в конечном счете ставит всё на свои места. i.

Бывают ли случаи, когда создаётся новый препарат, но его не применяют в медицинской практике?

На международных исследовательских площадках зарегистрировано свыше 300 клинических исследований первой и второй фазы новых лекарств для лечения ревматических заболеваний. До стадии третьей фазы доходит лишь 7–10% из-за недостаточной эффективности, побочных эффектов и других причин.

В России разрабатываются лекарства для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата?

Мы разрабатываем оригинальные генетически модифицированные биологические препараты. Например, имеется ингибитор интерлейкина-6, применяемый для лечения COVID-19В стране создан отечественный препарат, блокирующий действие интерлейкина-17. Также выпускается несколько биоподобных лекарств с лучшими показателями по стоимости и эффективности.

Существуют разработки, не имеющие аналогов на мировой арене. В текущем году в стране зарегистрирован инновационный препарат для лечения болезни Бехтерева, созданный группой ученых под руководством академика С.А. Лукьянова. Лекарство блокирует рецептор. TRBV9 на ТПлатформа для лимфоцитов — это инновация, подобных нет в мире. Клинические испытания препарата идут полным ходом, в регистре уже свыше ста пациентов. Препарат зарегистрирован в нашей стране и доступен в аптеках.

Разрабатываются высокоэффективные биологические агенты для лечения аутовоспалительных заболеваний с нарушениями врожденного иммунитета, биспецифические моноклональные антитела для терапии «трудно поддающихся лечению» иммуновоспалительных ревматических заболеваний и др.

Как можно раннее распознать эти заболевания?

Ранняя диагностика в ревматологии — приоритет научных исследований. Это комплексный подход, включающий клинические проявления, лабораторные и инструментальные данные. Ранее для подтверждения диагноза ревматоидного артрита использовался тест на выявление ревматоидного фактора. Уже несколько десятилетий исследуют кровь на наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду — более специфичных и чувствительных. У людей, заболевающих ревматоидным артритом, повышение титров этих антител происходит за четыре с половиной года до первых клинических симптомов.

— Как об этом узнать? Не каждый согласится на такое сложное исследование.

— Существуют группы риска — это небольшие группы людей, для которых возможен диагностический скрининг. Исследуются так называемые престадии заболевания, когда у пациента есть неспецифические боли в суставах, но нельзя утверждать, что речь идет о достоверном ревматоидном артрите. Нельзя ли предотвратить его развитие с помощью специфической терапии? Такие клинические исследования проводятся с назначением иммуносупрессивных препаратов. Было показано, что в некоторых случаях это предотвращает развитие заболевания или отодвигает его на несколько лет. С нашей точки зрения, такие работы очень перспективны. Важен также поиск ранних высокоинформативных биомаркеров при ревматической патологии — к сожалению, сегодня кроме… С-реактивного белка, таковых нет.

— В каком направлении надо искать?

Омиксные технологии с использованием искусственного интеллекта считаются самыми перспективными. Результаты подобных исследований могут появиться в ближайшем будущем.

Какие новости касаются псориаза, который, как известно, не всегда поддаётся лечению?

Да, существуют тяжелые формы кожного псориаза. При неадекватном лечении у пациентов возможно развитие метаболического синдрома, сахарного диабета II типа и псориатического артрита, при котором поражаются суставы, связки, позвоночник и другие органы. Несколько лет назад была предложена интересная концепция — «стратегия перехвата». treat-to-interceptПри тяжелом течении псориаза лечение должно включать инновационные биологические препараты, применяемые при псориатическом артрите. Созданы специализированные реестры для отбора пациентов, и первые результаты оказываются обнадеживающими.

— Как наследственность влияет на развитие Ваших болезней?

Генетическая предрасположенность установлена лишь для некоторых ревматических болезней. К примеру, антиген… HLA-B27Обнаруживается у многих больных болезнью Бехтерева, реже — при псориатическом артрите. Наличие его не гарантирует развитие болезни, однако клинические проявления и обнаружение в крови… HLA-B27Наличие таких случаев в семье существенно облегчает диагностику. У ревматоидного артрита и системной красной волчанки также отмечаются наследственные проявления болезни.

Есть ли способы защититься от болезни, не прибегая к лечению врача и обследованиям?

Профилактикой служит здоровый образ жизни. При ревматических заболеваниях курение противопоказано, так как это риск развития ревматоидного артрита, особенно у предрасположенных людей. Курение также снижает эффективность терапии. Избыточный вес — второй фактор риска остеоартрита, в особенности коленных и тазобедренных суставов. Это самое частое среди ревматических заболеваний, распространенность в России составляет 13–15%.

Из-за избытка массы тела нагрузка на колени и тазобедренные суставы увеличивается?

С первого взгляда это может показаться так, но ситуация более сложная. Известно, что жировые клетки производят адипокины — цитокины, которые вызывают и поддерживают подклиническое воспаление в суставе.
В связи с этим снижение веса уменьшает не только нагрузку на суставы, но и интенсивность боли.

Врач советует пациенту с избыточной массой тела заняться физкультурой, но тот говорит, что болеют суставы. Как поступить в такой ситуации?

Вначале нужно захотеть исцелиться, потому что это трудный путь. Как и работа, бывают неудачи, но нужно стараться, выполнять упражнения и совершенствоваться.

Вместе с коллегами из НИИ эндокринологии разработали протокол клинического исследования по изучению применения препарата группы агонистов рецептора глюкагонподобного пептида-1 у пациентов с остеоартритом и ожирением. Препараты этой группы применяются для лечения сахарного диабета II типа, существенно снижают чувство голода и повышают чувство насыщения, что приводит к значительному снижению массы тела. Для пациентов с остеоартритом коленных или тазобедренных суставов это один из реальных способов похудеть.

— Какие у вас научные планы?

— Направления нашей работы многообразны: исследование начальных стадий болезней, например остеоартрита разных мест локализации, тромбовоспаления, иммунных нарушений при системных болезнях соединительной ткани, поражений легких и сердечно-сосудистой системы, аутовоспалительных заболеваний у детей и прочее. Особенно актуальна проблема «сложно поддающихся лечению» ревматических заболеваний: ревматоидного и псориатического артрита, аксиального спондилоартрита и др. Лечение этих форм патологии включает широкий спектр высокотехнологичных лекарственных препаратов, но в некоторых случаях ни один из них не приводит к ремиссии.

— Что тогда делать?

В настоящее время создаются методы борьбы с появившейся резистентностью. В соавторстве с коллегами из российской компании, занимающейся биотехнологиями, разрабатываются биспецифические антитела для лечения ряда ревматических заболеваний. На следующей неделе совместно с гематологами будет проходить обсуждение возможности применения. CAR-TПри аутоиммунных ревматических заболеваниях метод применяется инновационный, уже используется в онкогематологической практике. Имеются первые успешные наблюдения при лечении тяжелых резистентных форм системной красной волчанки. В конце тоннеля всегда должен быть свет. При наличии надежды у человека позитивные исходы неизбежны.

— Рассказывают ли ваши врачи пациентам, что шансов на выздоровление нет?

При аутоиммунных заболеваниях на данный момент нет возможности полного излечения. Однако это не означает, что ситуация безнадежна. Неизлечимость выражается в необходимости постоянного приема лекарств для поддержания хорошего качества жизни. treat-to-targetЛечение любого аутоиммунного заболевания направлено на достижение низкой активности или ремиссии. Ремиссия предполагает сохранение хорошего качества жизни при имеющемся диагнозе. Современные методы терапии позволяют добиться ремиссии у 60–70% пациентов.

— Вы стремитесь увеличить этот показатель?

Формирование федеральной программы по борьбе с ревматическими заболеваниями предусматривает акцент на повышение качества жизни пациентов, доступности генной инженерии в биологической терапии, а также использование отечественных биосимиляров. Ключевые аспекты — ранняя диагностика, нефармакологические методы лечения и другие инновации.

Как реабилитация помогает в лечении пациентов?

Огромную роль играет и историческая составляющая, ведь первым директором института был академик Анатолий Иннокентьевич Нестеров. В конце 1930-х гг. он руководил Институтом курортологии и физиотерапии в Сочи. Уже тогда А.И. Нестеров разрабатывал методики бальнеотерапии при различных стадиях артритов, физиотерапевтические методы лечения ревматических заболеваний и тому подобное. Но когда в 2000-х гг. появились генно-инженерные биологические препараты, возник вопрос: зачем физиотерапия, бальнеотерапия, если есть высокоэффективные фармакологические методы с очень высокой доказательной базой?

Многие считают, что эти методы стали неактуальны. отделения во многих медицинских организациях…

Санаторно-курортное лечение по административным причинам сейчас не считается главным для больных с ревматологическими заболеваниями. Пациентам врачи очень рекомендуют использовать нефармакологические методы в лечении, особенно при остеоартрите. Однако далеко не каждый пациент может получить такое лечение.

— Вот именно!

С 2018 года действует общенациональная программа «Здоровье суставов в надежных руках». Вначале обучение элементам лечебной физкультуры для пациентов с остеоартритом прошли студенты старших курсов медицинских вузов. Затем к реализации программы присоединились волонтеры-медики и пациентские организации, сегодня она активно реализуется более чем в 100 городах России. Это направление возможно развивать без привлечения значительных сил врачей, поскольку в стране насчитывается около 1,5 тысячи ревматологов.

— Этого мало?

Необходимо больше усилий, если учесть размеры нашей родины. Тем не менее, осознавая важность ситуации, выставляем перед собой цели, решаемые комплексно и положительно с помощью заинтересованных сторон в ближайшем и среднесрочном плане.