Scienty

За последние 30 лет отечественная и мировая урология претерпели значительные изменения. Какие новые хирургические подходы были разработаны? Что необходимо трансформировать в системе здравоохранения, а какие аспекты следует сохранить? Как подготовить квалифицированных специалистов? Об этом рассказывает академик Олег Борисович Лоран, ведущий уролог Боткинской больницы и заведующий кафедрой урологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО).

— Олег Борисович, у вас немало талантливых учеников, среди которых Андрей Дмитриевич Каприн и Дмитрий Юрьевич Пушкарь. В своих интервью они всегда с признательностью отзываются о вас. В чем секрет вашего успеха в воспитании таких специалистов?

— Основы характера формируются в семье. Я хорошо знал Андрея Дмитриевича Каприна — Героя Советского Союза, летчика-истребителя, выдающегося человека. Также я знаком с семьей Дмитрия Юрьевича: его отец был известным терапевтом, а мать преподавала в стоматологическом институте на кафедре микробиологии. Семья воспитывает трудолюбие, целеустремленность и уважение к старшим и коллегам. Эти качества необходимо развивать и направлять в нужное русло. Поэтому с моей стороны особых усилий не потребовалось. И Андрей Дмитриевич, и Дмитрий Юрьевич были увлечены своим делом — еще в вузе они определились с выбором урологии. Они часто дежурили, и я иногда помогал им, выезжая на ночные операции. Однако было очевидно, что это талантливые люди, у них были замечательные диссертации — требующие больших усилий, которые не только предполагали знания основной специальности, но и, как говорил Николай Нилович Бурденко, «обладали образованной осведомленностью в смежных областях». Я поддерживал их на их жизненном пути.

— Вы тоже рано определились с желанием стать урологом?

— Я вырос в семье, где ценится творчество. Мой отец представляет поколение людей искусства: дед был солистом, а впоследствии режиссером в театре имени К.С. Станиславского, а отец – архитектором. С материнской стороны все родственники были врачами. Их присутствие на домашних встречах и разговоры о медицине, которые я слышал с детства, оказали влияние на мой профессиональный выбор. Я не испытывал сомнений в том, что стану врачом и, конечно, хирургом, хотя в нашем роду ранее не было представителей этой специальности. Мама работала микробиологом, тетки были терапевтами, педиатрами, психиатрами, дяди – дерматологами, эпидемиологами, а двоюродный дед был известным в Крыму акушером-гинекологом. Однако Ирина Ивановна Раскина, доцент Третьего медицинского института и близкая подруга нашей семьи, была выдающимся хирургом. Когда возник вопрос о выборе специальности, она категорично заявила: «Олег станет только хирургом. Без вариантов».

— Сказала как отрезала.

— Да. Благодаря этой замечательной женщине, моя жизнь приобрела новый поворот. В институте я фокусировался на хирургических направлениях, особенно меня привлекала урология. Однако, я решил, что для работы в этой области необходимо обладать знаниями общей хирургии. Поэтому я отправился на Урал, где проработал три года, и не жалею об этом, так как это стало для меня настоящей профессиональной и жизненной школой. К слову, за время существования этой больницы из нее вышло 12 профессоров. Хирургическое отделение, насчитывающее 90 коек, было укомплектовано прекрасными специалистами. К сожалению, сейчас эта больница практически разрушена — я посетил ее в этом году. Это вызвало у меня грусть.

— Вы специально туда ездили?

— В Екатеринбурге прошла конференция, а Верхняя Салда расположена в 200 км от города. В городе действует ключевое предприятие – титановый завод, который был единственным подобным в Советском Союзе и обеспечивал рабочие места для 18 тысяч человек. Однако, в городе отсутствует больница, поскольку для ее существования необходим городской статус. Районные больницы получают государственную дотацию в размере 50 тысяч рублей, что привело к оттоку медицинских работников. Здание больницы не функционирует, несмотря на наличие главного врача, заместителя по хирургии и двух-трех операционных медсестер, поскольку в ней нет пациентов. Жителей отправляют на лечение в Нижний Тагил, который находится в 60 км от города.

— А что побудило вас начать работу в Боткинской больнице, где вы трудитесь уже на протяжении многих лет?

— Это был счастливый случай. Был такой известный, к сожалению, покойный, выдающийся человек — Владислав Валентинович Тетюхин. Он, москвич, приехал в Салду главным технологом завода и уже в 30 с небольшим стал доктором технических наук, лауреатом Ленинской премии. Его решила навестить мать, она приехала, увидела этот городок и пришла в ужас. Случился инфаркт, и на фоне инфаркта у нее возник приступ острого аппендицита. И мы — мне тогда было 22 года, а моей подруге Тонечке Байковой — 25 лет (она была очень хорошим хирургом) — решили, что бог с ним, с инфарктом, у нее острый живот, мы будем оперировать! Прооперировали, и оказалось гангренозный аппендицит. На следующий день приехала ее племянница — анестезиолог из Боткинской больницы — с мешком лекарств, чтобы спасти тетю. А тетя сидит и ест манную кашу. Она была очень удивлена, потом с нами пообщалась, пробыла несколько дней в нашей больнице, и в разговоре, узнав, что я москвич, сказала, что сейчас в Боткинской больнице профессор Дмитрий Вавильевич Кан возглавил новое отделение урогинекологии и приглашает сотрудников, и что неплохо бы мне поучаствовать в этом процессе. Я отпросился у нашего главного врача: тогда полагалось проходить специализацию, а поскольку я тогда числился урологом и был единственным хирургом, который владел цистоскопией и катетеризацией мочеточников, меня отправили в Боткинскую больницу на повышение квалификации. Дмитрий Вавильевич — мой учитель, я работал у него почти два месяца, и однажды он меня пригласил в кабинет, спросил, не хочу ли я остаться у него ординатором. Какое счастье, мечта! Но главный врач меня не отпускает. Тогда мои товарищи-хирурги — а нас на весь район вместе с заведующим было всего пятеро — обратились к главному врачу и сказали, что, если она меня не отпустит, они все уволятся.

— Решительные ребята! Отпустили?

— Главный врач не только дала мне разрешение на увольнение, но и пригласила начальника отдела кадров, попросив оформить не увольнение, а перевод в Боткинскую больницу для участия в конкурсе. Это произошло в 1969 году, прошло уже 55 лет! Таким образом, моя врачебная карьера началась с должности врача-ординатора Боткинской больницы, полученной в результате конкурса. Меня приняли на работу, несмотря на отсутствие опыта работы в урологии, однако мой учитель сразу же поручил мне работу над кандидатской диссертацией.

— О чем она была?

— Она была посвящена роли почек при образовании мочеполовых свищей. Это было урогинекологическое отделение Боткинской больницы.

— Какие существенные изменения произошли в вашей области деятельности за 55 лет работы в Боткинской больнице?

— Очень многое. Прежде всего, подтверждается устойчивая тенденция к малоинвазивным методам лечения, в особенности к лапароскопическим и роботизированным малотравматичным операциям. Открытые хирургические вмешательства постепенно утрачивают актуальность, и это закономерно.

— Как вы считаете, будут ли продолжены открытые операции или они будут полностью прекращены?

— Некоторое количество операций останется необходимостью. Например, в уретральной хирургии, используемой для лечения мочеполовых свищей как у мужчин, так и у женщин. Большинство хирургических вмешательств будут выполняться с использованием робот-ассистированных, лапароскопических и эндоскопических технологий. Это, безусловно, значительный прогресс. Я всегда рекомендовал своим коллегам совершенствоваться и обращаться к выдающимся специалистам, которых у нас много. В настоящее время робот-ассистированная хирургия постепенно заменяет открытые операции, и это вполне закономерно.

— В академических справочниках о мне нередко можно встретить слово «первый»: он первым внедрил такую-то методику, разработал такую-то. Не могли бы вы рассказать, в чем, по вашему мнению, заключается ваша уникальность?

— В чем разница?

— Принцип действия AMS — это сужение мочеиспускательного канала. В нашем распоряжении была система, состоящая из манжеты, которая сдавливала мочеиспускательный канал, препятствуя оттоку мочи, и петли, изменяющей его анатомическую структуру. Идея была перспективной, однако отсутствие современных материалов не позволило создать этот сфинктер для серийного производства.

— Данная технология используется для лечения недержания мочи у мужчин. Какие методы применяются для оказания помощи этим людям в настоящее время?

— Пока доступна только американская система. К сожалению, отечественных аналогов пока нет.

— В случае получения финансирования, удалось бы ли вам в настоящее время организовать выпуск отечественных сфинктеров?

— Действительно важный вопрос. В нашей науке и, особенно, в медицине существует распространенная проблема: разработка лекарств, оборудования и инструментов проходит поэтапно и завершается созданием опытного образца, однако на этом развитие часто останавливается. Отсутствуют спонсоры, способные обеспечить выпуск этих приборов в серийном производстве. Похожая ситуация сложилась со сшивающими аппаратами, которые были разработаны еще в 1950–1960-е гг. в Боткинской больнице. Сейчас мы вынуждены приобретать эти аппараты за рубежом. Недавно специалисты Института общей физики РАН создали выдающийся прибор для фотодинамической терапии рака мочевого пузыря. По своим характеристикам и дизайну он не хуже немецкого аналога, но при этом стоит в десять раз дешевле. У меня есть этот аппарат, мы им пользуемся, но он остается единственным в своем роде.

— Это совершенно неповторимый экземпляр, и он имеется только у вас. Какие ресурсы необходимы для организации производства подобной техники?

— Поддержка государства и привлечение людей, преданных своей стране, таких как Владислав Валентинович Тетюхин, сыграли важную роль в возрождении Верхнесалдинского титанового завода в 1990-е годы. За несколько лет до своей смерти он продал принадлежавшие ему акции и направил полученные средства на строительство и оснащение современной клиники в Нижнем Тагиле.

У нас всегда было много талантливых сотрудников. Дробление камней – Лев Александрович Юткин, наш соотечественник, похоронен на Пискаревском кладбище. Сшивающие аппараты – Валентин Феликсович Гудов, наш соотечественник. Владимир Петрович Демихов – основоположник всей трансплантологии в мире. Первые пенильные протезы у пациентов с повреждением наружных половых органов – Николай Алексеевич Богораз, Ростовский университет. Анатолий Павлович Фрумкин – основоположник нашей кафедры урологии. Препараты для растворения уратных камней – жидкость Айзенберга, нашего соотечественника. Когда я учился на четвертом курсе, он посещал наши лекции по урологии и демонстрировал эти литические смеси. Теперь мы приобретаем их в Германии. Грустная история. А самое главное, когда я спрашиваю молодых врачей, кто такой Владимир Петрович Демихов, Валентин Феликсович Гудов и другие, они не знают. Это вызывает сожаление. Необходимо знать историю не только своей страны, но и своей специальности. Это содержит много интересного и полезного, особенно для начинающих врачей.

— В ходе нашей прошлой беседы вы упоминали, что проводите операции на мужчинах, которые после радикальной простатэктомии и других вмешательств теряют репродуктивную функцию. До проведения таких операций у них забирают биоматериал. Тогда вы говорили о трех или четырех детях, появившихся на свет благодаря этим процедурам. А как обстоят дела сейчас?

— Вероятно, многие уже повзрослели и поступили в вузы.

— Вы как-то следите за их судьбой?

— К сожалению, это невозможно. Это этический, личный вопрос. Я оперировал немало пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, создавая им искусственный мочевой пузырь из участков кишечника. Затем они уходят из виду. Похоже, это связано с особенностями восприятия: когда все благополучно, люди исчезают. Недавно появился один из них — прошло 18 лет после операции! Он обратился в Боткинскую больницу в неврологию с эпизодическим нарушением мозгового кровообращения. Выписался без существенных осложнений и решил навестить.

— И вы его узнали?

— Безусловно, я помню о пациентах, особенно о тех, кто представляет собой сложный случай.

— Какие пациенты представляются наиболее сложными на данный момент?

— Наиболее сложными являются пациенты, в особенности женщины, перенесшие лучевую терапию. Их число постоянно увеличивается. Как правило, это люди, не имеющие поддержки. Чаще всего это молодые женщины, которым проводили комплексное лечение рака шейки матки. У них диагностированы почечные камни, сморщенные мочевые пузыри и мочевые свищи — эти женщины являются тяжелыми инвалидами, отчужденными от полноценной жизни. Это сопряжено с проведением очень сложных операций, прогноз которых не всегда благоприятен. Тем не менее, нам удалось изменить подход к лечению этих пациентов. Ранее во всем мире им создавали так называемые влажные стомы и они были вынуждены жить с мочеприемниками. Мы пытаемся — и с успехом — вернуть им возможность нормального мочеиспускания. Это серьезнейшие реконструктивные вмешательства. За последние десять лет мы прооперировали более 300 таких пациенток. Недавно к защите представлена докторская диссертация одного из моих учеников, посвященная персонализированному подходу к реконструктивным операциям после лучевого поражения мочевыводящих путей.

— Неужели сложно работать с такими пациентами?

— Вы продолжаете выращивать выдающихся учеников?

— Я прилагаю усилия. Сергей Владиславович — выдающийся хирург, что особенно заметно в силу его молодости. Он является самым молодым руководителем кафедры урологии в России. Он обладает большим талантом и отличается исключительным трудолюбием. Я рад, что Сергей Владиславович и Ренат Иватуллаевич взяли на себя лечение этих пациентов. Успешной работой с аналогичными пациентами также занимаются сотрудники академика А.Д. Каприна в Обнинске.

— Я нахожусь в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Не могли бы вы рассказать о моей роли здесь?

— Андрея Ивановича Воробьева, выдающегося врача, справедливо называл наше учреждение кузницей медицинских кадров. И это действительно так. Моя первая научная работа была опубликована еще в 1970 году в сборнике молодых ученых Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ) — прежнее название Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО). В настоящее время я возглавляю кафедру урологии в академии. Обучение и подготовка врачей, безусловно, намного сложнее, чем обучение студентов.

— Почему?

— Уровень подготовки специалистов существенно отличается. В период обучения в Первом медицинском институте существовали кафедры общей хирургии, факультетской и госпитальной практики. Это был ступенчатый подход, представляющий собой наиболее эффективную систему. Если бы меня попросили обозначить будущее медицинского образования, я бы ответил коротко: необходимо вернуться к советской модели, которая считалась лучшей в мире. В те годы, при Министерстве здравоохранения, функционировало Главное управление учебных заведений, которым руководили известные врачи, академики. Все аспекты медицинского образования были сосредоточены там. Сейчас обстоятельства изменились, и, к сожалению, не в лучшую сторону.

— Каковы ваши комментарии относительно РМАНПО? Считаете ли вы, что его структура эффективна? Или вы выступаете за возвращение к советской модели?

— К счастью, мы осознали необходимость изменений вовремя и сейчас разрабатываем новые программы последипломного образования, не предусматривающие онлайн-формат. Влияние онлайн-образования на сферу образования оказалось настолько значительным, что последствия потребуют длительного устранения. Как может выглядеть онлайн-образование для хирурга или вообще для врача? Наше место — рядом с пациентом! Основа нашей академии была заложена в советский период, и у нас работают выдающиеся педагоги, стремящиеся воспитать достойных специалистов.

— Мы с вами уже встречались около 15 лет назад, и вы и тогда активно занимались хирургией, что не изменилось и сейчас. Видя вас, мне сложно задать вопрос об усталости или трудностях, но я все же спрошу.

— Безусловно, я уже не тот, каким был 20 лет назад, однако вчера мне пришлось проводить операцию, которая длилась почти четыре часа. Это была весьма сложная процедура – удаление пораженного лучами мочевого пузыря у пациента, ранее перенесшего операцию и облучение по поводу рака предстательной железы. В результате предыдущего лечения мочевой пузырь сморщился, и в нем образовалось образование, вызывавшее постоянные боли.

— Жизнь его претерпит существенные изменения?

— Безусловно, произойдут позитивные изменения. В современной онкологии, особенно в онкоурологии, главная задача состоит не только в полном излечении, но и в поддержании достойного качества жизни. Ведь как можно назвать жизнью существование с трубками в почках или мочевом пузыре?

— О чем вы мечтаете?

— Я счастлив, потому что мне посчастливилось иметь замечательных родителей, учителей и учеников. Я горжусь ими и всегда верил, что ученики должны превосходить своих наставников, ведь без этого невозможно развитие. Я надеюсь, что ценные традиции, переданные нашими учителями, учителями их учителей, и, в конечном итоге, нашим поколением, пережившим войну, будут сохранены. Важно, чтобы основополагающие принципы медицины, впервые сформулированные Гиппократом, оставались актуальными. Речь идет о пяти ключевых положениях: не навреди, излечи, помоги, облегчи, утешь. Сохранение традиций отечественной медицины, в которой лечили самого человека, а не только его болезнь, также имеет большое значение. К сожалению, современная медицина столкнулась с проблемой формирования врача-автомата. Многие молодые специалисты не видят перед собой пациента, а сосредотачиваются исключительно на результатах обследований. Возвращение к тем ценностям, которые составляли основу и гордость российской медицины, позволит моим мечтам сбыться.

— Не являются ли это несбыточными надеждами? Что послужило причиной для возвращения? На мой взгляд, общество, скорее, развивается в сторону цифровизации.

— Цифровизация, тем не менее, не всесильна. В настоящее время появилась возможность трехмерной реконструкции органов при жизни, и мы активно используем эту методику, что является значительным прогрессом. 3D-биопринтинг и роботизированная хирургия – значимые достижения, как и применение элементов искусственного интеллекта. Однако, я полагаю, что они не должны приводить к обесцениванию роли человека. Для представителей нашей профессии по-прежнему необходимо общаться с пациентом, чтобы понять, какое лечение будет наиболее подходящим, комфортным для него и не вызовет излишнего дискомфорта. Это принципиально важно и должно оставаться таковым.

Интервью стало возможным благодаря поддержке Министерства науки и высшего образования РФ