Scienty

Где сегодня используют радиологические методы? Почему именно нейрохирургия стала первопроходцем в диагностике и лечении с их помощью? Почему развитие современной науки и клинической практики немыслимо без радиологии? В чем заключаются различия между современными и устаревшими методами? Какие заболевания удается излечить, а какие пока остаются неизлечимыми? Увеличивается ли число пациентов, нуждающихся в таком лечении, и каковы причины этого член-корреспондент РАН А.В. Голанов, заведующий отделением радиотерапии НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

— Андрей Владимирович, ваше рождение произошло в Швеции, где служили ваши родители, советские дипломаты. Вероятно, вы могли бы поступить в МГИМО, однако выбрали должность санитара в НИИ им. Н.Н. Бурденко. Что послужило причиной такого решения?

— Да, мой отец беспокоился о том, что я не выбрал его путь. Однако, еще в школе я твердо решил, что хочу стать врачом. Изучение неврологии и нейрохирургии начинается с четвертого курса, но к тому времени я уже определился с выбором профессии. Уже на первом курсе медицинского института я поступил в Институт нейрохирургии и, совмещая учебу с работой, сначала был санитаром, а затем медбратом.

— Что побудило вас выбрать нейрохирургию в качестве своей специализации?

— Интерес к проблемам, строению и функционированию мозга возник у меня еще в школьные годы. Поступив в институт, я был уверен, что стану врачом, поскольку хотел помогать людям. Первоначально я рассматривал психологию, возможно, даже психиатрию, как свою будущую специальность. Однако я осознал, что это область, в которой преобладают словесные методы, а мне хотелось бы применять практические навыки, чтобы моя помощь была более ощутимой. Поэтому, когда я впервые получил переводы книг по микронейрохирургии, я начал их изучать и понял, что это и есть мой путь.

— Что побудило вас перейти из нейрохирургии в радиологию?

— Изначально моя специализация и увлечение касались преимущественно функциональной нейрохирургии, а не хирургии, связанной с травмами или опухолями. Функциональная нейрохирургия базируется на использовании стереотаксического метода для создания детальной модели определенных структур и достижения возможности проведения функциональных операций с использованием стереотаксической навигации, для проведения биопсии, чтобы с минимальными проблемами для пациента добиться желаемого лечебного эффекта или уточнить морфологический диагноз опухоли. Стереотаксическое воздействие на структуры мозга было приоритетным в моих интересах и первых научных работах еще со студенческих лет. А после окончания института, когда я уже стал врачом, я перешел из исключительно стереотаксического направления в онкологическое, стал больше интересоваться различными методами лечения глиальных опухолей — в том числе проведением биопсии с использованием навигации при удалении опухолей, которые могут быть очень небольшими. Это актуально не только для глиальных опухолей, но и для метастазов, и других заболеваний, поэтому, параллельно с освоением нейроонкологии, я продолжал работать над применением стереотаксических устройств для точного воздействия на определенные структуры и образования.

— Каким образом вы это делали?

— Изначально эта деятельность сводилась к механическому воздействию. Со временем, получив степень кандидата наук, я, благодаря тесному сотрудничеству с нашими морфологами, начал изучать строение глиальных опухолей и факторы прогноза, определяющие результат лечения. Защита докторской диссертации в конце 1990-х годов ознаменовала начало периода освоения нового корпуса. Благодаря идеям академика А.Н. Коновалова и его активной деятельности было создано первое в стране отделение нейрорадиохирургии. Александр Николаевич предложил мне возглавить это отделение и заняться не механическим, а радиохирургическим точечным воздействием при различных заболеваниях. Когда я родился, мои родители работали в Стокгольме. Так сложилось, что я появился на свет в Каролинском институте, всемирно известном медицинском центре, где долгое время отделением нейрохирургии руководил профессор Ларс Лекселл, новатор и основоположник радиохирургии. Вскоре после моего рождения, в 1968 году, он разработал аппарат «Гамма-нож» — прибор, который впоследствии стал общепринятым стандартом современной радиохирургии. Возникла задача внедрить его и в нашей стране.

— Александр Николаевич не был в курсе этого? Является ли это случайностью?

— Не знал. Однако, ничто не происходит само по себе. Когда я начал свою профессиональную деятельность, радиохирургия не была развита в той степени, в которой она признана сегодня во всем мире. В нашей стране существовало точечное облучение с использованием протонного пучка, но радиохирургии с использованием специализированного оборудования в современном понимании не наблюдалось. Благодаря усилиям академика А.Н. Коновалова было создано наше отделение, которое я возглавил и которое успешно внедрило данный метод и технику в нашей стране, воплотило идеи радиохирургии в клиническую практику. До появления «Гамма-ножа» в нашем центре, ближайший аналогичный аппарат находился в Праге. Мы стали первыми в России, кто освоил и стал применять в клинике это и другое специализированное оборудование. У нас впервые появилась система Novalis, в процессе развития лечения пациентов в стереотаксической раме продолжались работы по совершенствованию аппарата «Кибернож». Первые устройства, такие как «Гамма-нож» или «Кибернож», были созданы нейрохирургами. Однако, хирургия точечного воздействия ионизирующим излучением с высокой разовой дозой уже вышла далеко за пределы нейрорадиохирургии и нейрохирургии в целом.

— А почему начиналось с нейрохирургии?

— Нейрохирурги – это специалисты, стремящиеся не только к демонстрации хирургического мастерства, но и к внесению инноваций, обеспечивающих максимальную пользу для пациента и минимальный риск осложнений. Суть радиохирургии заключается в достижении заметного терапевтического результата за счет воздействия на аномальные клетки опухоли, при этом сохраняется качество жизни пациента.

— Фактически, это не хирургическое вмешательство. Несмотря на названия «гамма-нож» или «кибернож», в конструкции нет никакого ножа. Что же такое аппарат «Гамма-нож»?

— Аппарат функционирует, доставляя высокую дозу ионизирующей энергии с высокой точностью в определенные области головного мозга. В его работе используются источники радиоактивного кобальта (в современных моделях – 192), расположенные по окружности специального шлема. Сложные планировочные системы, коллиматоры различного диаметра, находящиеся между источником и пациентом, а также изменение времени экспозиции и незначительная корректировка положения пациента относительно неподвижного изоцентра аппарата позволяют очень точно и прецизионно направлять высокую дозу ионизирующей энергии в мишени сложной формы в месте пересечения излучения источников. Это достигается точно и локально, с высоким градиентом дозы ионизирующего излучения, который быстро снижается за пределами новообразования. При этом воздействие на соседние прилегающие нормальные структуры минимально или отсутствует. Радиация, подаваемая в виде высоких разовых доз, эффективно воздействует на делящиеся клетки, клетки эндотелия сосудов и модулирует локальный иммунный ответ, запуская механизмы апоптоза (программируемой смерти клеток) в заданном месте с субмиллиметровой точностью.

— Я правильно понимаю, что маски, которые мы видим при входе в каньон, служат для фиксации? Они установлены на специальных полках, и каждая из них подписана фамилией.

— Именно так. Перед нами индивидуально изготовленные термопластические маски, которые помогают нам в позиционировании, а пациенту обеспечивают относительно неподвижное состояние. Применение маски не гарантирует той точности, которую мы получаем при использовании фиксации рамы. Маска располагается между пациентом и прибором излучения, в данном случае – линейным ускорителем электронов.

— Для чего она нужна?

— Чтобы обеспечить заданное положение пациента. В современных линейных ускорителях или при использовании методики «Гамма-нож» присутствует система навигации, которая может быть интегрирована в облучающее оборудование или реализована посредством отдельных рентгеновских трубок, как в «Киберноже». Она позволяет непрерывно отслеживать фактическое положение пациента. Учитывая, что мозг неподвижен относительно костей черепа, мы можем точно воздействовать на отдельные структуры мозга с помощью рентгеновской аппаратуры. В настоящее время разработаны новые системы навигации, которые вместо рентгеновского излучения используют инфракрасное излучение или оптическую навигацию. Подобно тому, как наш телефон определяет наше местоположение, мы можем определять точное положение структур во время лечения.

— Какова функция шлема, применяемого при использовании «Гамма-ножа»?

— В аппарате «Гамма-нож» радиоактивные источники ионизирующего излучения расположены по окружности специального устройства – шлема, между которым и пациентом находятся коллиматоры. Благодаря системе коллимации, уменьшающей диаметр пучков, достигается эффект их пересечения в одной точке, что позволяет доставить необходимую дозу ионизирующего излучения. Обычно пациента фиксируют в стереотаксической раме. При использовании линейного ускорителя требуется маска. Однако, самые современные модели «Гамма-ножа», доступные и в нашей клинике, позволяют проводить лечение в жесткой, но не инвазивной пластиковой маске, изготовленной по индивидуальному заказу.

— Теперь стало ясно, почему каждая маска имеет уникальные черты лица. Что подразумевается под выражением «жестко, но неинвазивно»?

—Лечение выполняется под местной анестезией. Наблюдаются острые участки, и, подобно другим стереотаксическим процедурам в нейрохирургии, голова пациента фиксируется в специальной раме в четырех точках. Незначительный дискомфорт для пациента связан с уколом. После проведения локального обезболивания, как при посещении стоматолога, пациент обычно чувствует себя хорошо.

— Эти маски изготавливаются с помощью 3D-печати?

— В большинстве случаев это так. Мы применяем ручной труд вместо автоматизированного оборудования, поскольку маска формируется вручную по индивидуальным особенностям лица пациента. В случае лечения тела, это может быть пластиковая конструкция для поддержки грудной клетки, таза или верхней части плечевого пояса. Также используются вакуумные матрасы для коррекции заболеваний позвоночника.

— Пациент приходит на прием, где фиксируется его индивидуальная маска, после чего он ложится и получает необходимое лечение. Что это за устройство, которое находится перед нами?

— Это современный линейный ускоритель TrueBeam STx фирмы Varian, теперь подразделения Siemens HealthCare. Пациента укладывают, используя маску, формирование и фиксация которой осуществляется с нашей помощью.

— Пока мы ожидали вас на собеседовании, через это помещение прошли несколько пациентов и получили необходимые процедуры. Женщины были в хорошем расположении духа, смеялись и выглядели довольными. Очевидно, что процедура не вызывает у них дискомфорт и боли, и для многих из них это стало обычной практикой.

— Обычно, сам процесс лечения не вызывает у пациентов каких-либо трудностей. Раньше существовало опасение по поводу лучевой терапии, особенно когда проводилось облучение в больших объемах и не всегда учитывалась нагрузка на окружающие ткани. Сегодня у нас сформировалось более ясное представление о том, какие структуры способны выдерживать воздействие ионизирующей энергии и каков допустимый предел этой дозы. И самое важное, повторюсь, – градиент дозы весьма высок: за пределами поражаемой области, например, при использовании «Гамма-ножа», количество ионизирующей энергии снижается в четыре раза на протяжении всего лишь одного миллиметра. При лечении патологий мозга окружающие ткани не травмируются, поэтому ключевое отличие от хирургического вмешательства заключается в том, что мы достигаем сопоставимых результатов с точки зрения отсутствия рецидивов и общей выживаемости, хотя опухоль и не исчезает мгновенно. Мы воздействуем на иммунную систему, на опухолевые клетки и на клетки сосудов, которые питают опухоль. Однако влияние на здоровые ткани минимально. Поэтому пациент, безусловно, предпочитает малоинвазивную процедуру, проводимую в условиях дневного стационара, что по сути является амбулаторным лечением. Это относится как к «Гамма-ножа», так и к «Киберножа», и к линейному ускорителю. Если, конечно, состояние пациента позволяет это. Встречается крайне редко, когда пациент, прошедший процедуру, сразу чувствует себя хорошо, встает и идет. Однако состояние пациента во время лечения, как правило, не ухудшается. Вместе с тем, не стоит ожидать чудесных исцелений. В настоящее время мы все больше сосредоточены не на полном излечении, а на поддержании стабильного состояния и предотвращении проблем, связанных с ухудшением качества жизни.

— А излечение невозможно?

— С позиции того, чтобы обратиться за помощью и получить полное восстановление, — это не совсем так. Речь идет об излечении как о преодолении болезни. Однако, случается редко, чтобы тяжелобольной человек полностью выздоровел. Хотя такие случаи и бывают, особенно в онкологии. Зачастую метастазы регрессируют после терапии, а доброкачественные новообразования не прогрессируют, даже если они значительны. Менингиомы, аденомы, невриномы чаще уменьшаются в размерах. А злокачественные опухоли и метастазы под воздействием лечения либо уменьшаются, либо полностью исчезают. При этом пациенты обычно чувствуют себя удовлетворительно. Если больных с онкологическими заболеваниями тщательно наблюдают и своевременно проводят диагностические исследования, они обращаются к нам, пока очаги еще небольшие и не проявляются, у них есть хороший шанс на излечение посредством контроля над этими очагами. Мы не лечим рак в целом, это не наша цель. Но отдельные метастазы, в частности в головном мозге, — это то, чем мы сейчас успешно занимаемся.

— Но какие болезни поддаются полному выздоровлению?

— В практике встречаются примеры, демонстрирующие эффективность лечения сосудистых мальформаций спинного мозга. Прямые хирургические вмешательства при этом используются нечасто, предпочтение отдается эндоваскулярному методу, при котором хирурги, являющиеся специалистами по интервенционным техникам, могут облитерировать сосуды мальформации, например, у пациентов с кровотечением или при нарушениях кровообращения спинного мозга. Однако, добиться успеха удается не всегда. Эндоваскулярный подход был разработан в стенах нашего института. Его создателем является академик Ф.А. Сербиненко, и он стал целым направлением не только в нейрохирургии: интервенционная радиология находит применение и при патологии печени, почек, сердца. Пациенты с тяжелыми неврологическими нарушениями, затрагивающими движения в руках и ногах, а также функции тазовых органов, при условии правильного лечения и невозможности использования эндоваскулярного подхода, получают радиохирургическое лечение. Высокие дозы облучения, получаемые за один или несколько сеансов, стимулируют разрастание эндотелиальных клеток. Эти клетки постепенно закупоривают поврежденные сосуды, что приводит к восстановлению кровотока. У таких пациентов может наблюдаться улучшение неврологической симптоматики и восстановление силы в конечностях.

— И это уже выглядит как чудо.

— Я бы выразился иначе. Иногда проходит не один час, не один день, не один месяц, а даже больше года. Обычно для полного восстановления требуется два-три года — период, который, к сожалению, не всегда доступен. Речь идет о том, что можно назвать «излечением»: была мальформация, мы проводим контрольное обследование — и ее больше нет. Если же мы говорим о метастазах или других опухолях, то речь идет уже о ремиссии, о контроле над ростом опухоли. В таких случаях мы особенно внимательны в своих высказываниях. Мы утверждаем, что опухоль не увеличивается в размерах, ее развитие находится под контролем. У нас есть все возможности для повторного лечения, если потребуется, и если возникнут новые очаги. Это одно из преимуществ радиохирургии. Главное — это наблюдение за пациентом и своевременное применение данной методики.

— Как вы определяете, какое лечение необходимо пациенту?

— Это навык, который мы приобретаем, обмениваясь опытом. Безусловно, это требует взаимодействия с коллегами. Необходимы консилиумы, в которых принимают участие специалисты по лучевой терапии, нейрохирурги, нейрорентгенологи, неврологи и другие врачи, поскольку требуется учитывать множество факторов. В первую очередь это возраст пациента, его общее состояние и степень выраженности симптомов. Когда состояние больного критическое, мы не всегда можем оказать ему помощь. Обычно мы сосредоточены на предотвращении прогрессирования симптоматики. В тех случаях, когда хирургическое вмешательство может быть эффективным, мы оперируем пациентов традиционным способом, что позволяет быстрее добиться положительных результатов и облегчить состояние или уменьшить выраженность симптомов. Однако со временем методы радиохирургии все больше набирают популярность и занимают достойное место в нейрохирургии и общей онкологии.

— Существует ли у вас собственные разработки, или используется исключительно импортное оборудование?

— В основном наши собственные разработки связаны с методическими подходами: определение дозировок, их комбинаций, порядка и способов введения. Также существуют собственные разработки в области программного обеспечения. В настоящее время отечественного оборудования пока нет, оно находится в стадии разработки. Для стандартного фракционирования оно уже доступно, для радиохирургии – пока нет. Мы самостоятельно создаем программное обеспечение, которое, в частности, позволяет выполнять автоматическое контурирование. На установках «Гамма-нож» и аналогичных мы часто лечим не один очаг поражения, а несколько, иногда 10–15, и этот метод помогает буквально за несколько минут обводить эти очаги. Существует также программа, позволяющая совмещать изображения, полученные во время ангиографии, компьютерной томографии с ангиографией и магнитно-резонансной ангиографии для лечения сосудистых образований. Это наши уникальные разработки. Наши подходы к лечению также отличаются: мы не всегда строго придерживаемся общепринятых стандартов, дозировок и схем. Конечно, мы с удовольствием делимся своим опытом. Радиохирургия в этом отношении гораздо более универсальна, чем хирургия. Сложно передать свой хирургический опыт, поскольку для достижения совершенства и возможности обучения других требуется десятилетия практики, как у наших ведущих специалистов. Здесь приоритетом является высокая технологичность процесса: мы определяем необходимые безопасные нагрузки для здоровых тканей, какую дозу требуется для достижения лечебного эффекта и как все это взаимосвязано. Эти методические особенности важны для специалистов, разрабатывающих схемы лечения, комбинируя их с химиотерапией и иммунотерапией. Здесь мы проявляем инициативу и стремимся самостоятельно разрабатывать и распространять полученный опыт.

— Увеличивается ли число пациентов, нуждающихся в нейрохирургической помощи, или происходит совершенствование методов диагностики?

— Сложно дать однозначный ответ. Улучшение диагностических возможностей, безусловно, способствует более частому выявлению заболевания на ранних стадиях, однако я не уверен, что это связано с увеличением заболеваемости. Наш метод становится все более востребованным, поскольку врачи и пациенты отдают ему предпочтение из-за его минимальной инвазивности и меньшего числа побочных эффектов. Например, операция по поводу даже небольшой доброкачественной опухоли, невриномы слухового нерва. В любом случае это требует госпитализации, трепанации черепа, наркоза, зашивания раны и реабилитации пациента… И, несмотря на значительные достижения современной микронейрохирургии и высокий профессионализм хирургов, все равно могут возникнуть проблемы: инфекции или воспалительные осложнения и другие непредсказуемые ситуации. Особенно это касается пожилых, ослабленных пациентов или детей. Мы достигаем сопоставимого эффекта контроля над ростом опухоли и аналогичных показателей выживаемости, исключив все эти этапы лечебного процесса. Или такая сложная хирургическая патология, как краниофарингиома. Академик А.Н. Коновалов, наш выдающийся специалист и наставник, на протяжении многих лет изучал эту проблему. Он не только всегда стремится к оперативному вмешательству, но и старается сопоставлять качество жизни и эффективность лечения с возможными осложнениями. Показано, что при лечении краниофарингиом мы добиваемся сопоставимой эффективности в контроле над ростом опухоли при более высоком качестве жизни, чем после радикальных оперативных вмешательств, особенно при длительном наблюдении за пациентами.

— В юности я выбрал нейрохирургию, движимый желанием раскрыть секреты мозга. Что я узнал?

— Я осознал, что не все мне стало понятно. Безусловно, многое прояснилось, но ключевая проблема сознания осталась нерешенной. Мы нередко сталкиваемся с удивительными ситуациями: у человека с серьезными проблемами головного мозга сохраняется ясность мышления, и он продолжает заниматься деятельностью, требующей высокого интеллекта. И наоборот, незначительное воздействие может вызвать у пациента неожиданные, но весьма значительные неврологические нарушения. В настоящее время проводится множество замечательных исследований на биохимическом, электрохимическом и электромагнитном уровнях. Однако переход от микроуровня к глобальному пониманию, осознанию все еще не осуществлен. Но мы – не только ученые, наблюдающие за процессами и стремящиеся их понять. Наша цель и миссия заключаются в другом: мы пытаемся понять пациента, помочь ему и дать ему возможность восстановиться. Наша задача – защитить его мозг и направить агрессию на саму болезнь. А как этого достичь? Здесь необходим комплексный подход. И, безусловно, важно понимать пациента в целом. Мозг, как и любая другая часть тела, не функционирует в отрыве от его духовного и физического состояния. Каждый пациент – уникальная личность, и необходимо стараться помочь ему посредством локального воздействия на определенную структуру.

— Отец желал, чтобы вы выбрали карьеру дипломата, а вы склонялись к психологии. Необходимо ли вам совмещать эти две роли?

— Это вопрос, на который есть очевидный ответ. Как иначе? Я убежден, что с течением времени и опытом работы все яснее понимаю: альтернативного пути не существовало, не существует и быть не может. Я чувствую себя абсолютно уверенно в своем деле, и с каждым днем все больше убеждаюсь в этом. Любой врач, особенно хирург, благодаря практическому опыту приходит к более глубокому пониманию ситуации с точки зрения пациента, а также в личностном плане. Безусловно, нам приходится выступать в роли психологов и дипломатов, поскольку не все готовы принять то, что скрывается за медицинским заключением. И, несмотря на всю нашу компетентность и помощь в каждом конкретном случае, диагнозы бывают разными. Существуют ситуации, когда диагноз звучит как приговор. И мы должны уметь принимать это, хотя каждый раз переживание потери пациента – непростое, болезненное и, казалось бы, невыносимое, но неизбежное. Необходимо находить способ проявлять сочувствие, сохраняя при этом собственные силы, чтобы иметь возможность помочь другому человеку. Безусловно, здесь не обойтись без психологических и дипломатических навыков.

Интервью состоялось при содействии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации