Scienty

Что известно сегодня о наиболее часто встречающемся нейродегенеративным заболеванием — болезнью Альцгеймера? Возможна ли диагностика заболевания до возникновения первых признаков? Какую поддержку можно оказать пациентам, страдающим от этого недуга? Какие действия мы можем предпринять для предотвращения подобных состояний? Станет ли возможным полное избавление от этой патологии? Об этом рассказывает Владимир Анатольевич Парфенов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, директор Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.

— Сегодня мы обсудим очень важную тему — болезнь Альцгеймера. Чтобы начать с личного: мой ребенок сегодня сдаёт ЕГЭ, а накануне потерялся его паспорт. Вся наша семья до поздней ночи искала его, мы обыскали все, но когда надежда уже почти угасла, выяснилось, что я сама положила его под пресс, чтобы выровнять помятую страницу, и совершенно забыла об этом. Я вспомнила об этом лишь около двух часов ночи. Может ли это быть признаком приближающейся болезни Альцгеймера?

— Это не признак болезни Альцгеймера, а расстройство памяти, вызванное стрессом.

— Какие признаки характерны для болезни Альцгеймера? На что стоит обратить внимание в первую очередь?

— Наиболее распространенным признаком является повседневная забывчивость, характеризующаяся неспособностью вспоминать события, произошедшие в течение дня или несколько дней назад. В запущенных случаях человек может повторять одни и те же вопросы, что вызывает удивление у близких – это наиболее типичная форма. Он может хорошо помнить события, произошедшие давно, однако недавние события, происходящие в ближайшие дни и часы, забываются, что вызывает тревогу и непонимание со стороны окружающих. Другое проявление, встречающееся реже, – нарушение речи. Речь становится ограниченной, человек запинается, словно подбирает слова. Ограничение словарного запаса и замедление речи, постепенно усугубляющиеся, – еще один вариант развития болезни Альцгеймера. Существуют и другие признаки, однако они встречаются значительно реже.

— Правда ли, что это заболевание молодеет?

— Выделяют две формы болезни Альцгеймера: раннее начало, диагностируемое до 65 лет, и позднее, развивающееся после 65 лет. Подавляющее большинство пациентов, около 85–90%, сталкиваются с заболеванием в пожилом возрасте. Однако, 10–15% случаев приходится на людей, у которых болезнь начинается до 65 лет. Наиболее раннее начало фиксируется в возрасте 45–50 лет, но это явление встречается нечасто. В случаях раннего дебюта чаще выявляются наследственные формы заболевания, когда в семейном анамнезе присутствовали подобные расстройства. Однако, у нас нет оснований полагать, что болезнь Альцгеймера начинает проявляться в более молодом возрасте в настоящее время. Просто увеличение продолжительности жизни приводит к росту числа людей, доживающих до развития болезни Альцгеймера.

— Действительно, болезнь Альцгеймера может прогрессировать в течение многих лет без явных признаков?

— Характерным морфологическим признаком болезни Альцгеймера является накопление амилоидных бляшек в головном мозге. Исследования показывают, что этот процесс начинается задолго до появления характерных симптомов заболевания. Патологические изменения развиваются в течение 10–20 лет, и клинические проявления возникают лишь спустя определенный период времени.

— Безусловно, сейчас разрабатываются новые исследования, направленные на выявление этого заболевания на самых ранних этапах, даже до возникновения каких-либо признаков?

— Совершенно верно. Это, пожалуй, самая увлекательная тема для обсуждения сегодня. Теперь доступны биологические маркеры болезни Альцгеймера. Существуют различные методы для их определения, но в нашей стране одним из наиболее простых и доступных является анализ маркеров этой патологии в цереброспинальной жидкости. Пациентам, у которых мы подозреваем это заболевание, предоставляется возможность исследования цереброспинальной жидкости. Обнаружение пониженного уровня определенной фракции бета-амилоида и повышенного содержания общего и фосфорилированного тау-протеина в ней позволяет с высокой степенью вероятности говорить о возможном развитии болезни Альцгеймера в будущем. Применение этих маркеров постепенно интегрируется в клиническую практику.

— Мне известно, что существуют исследования, в которых для достижения этих целей используется сыворотка крови, что является менее инвазивным методом.

— Предпринимаются попытки исследовать маркеры не только в цереброспинальной жидкости, но и в сыворотке крови. Данный метод пока находится в разработке, однако, вероятно, в будущем мы сможем так же уверенно, как сегодня, оценивать информативность такого исследования. Существует также более сложная методика — позитронно-эмиссионная томография, позволяющая выявлять патологический бета-амилоид и белок тау-протеин в режиме реального времени. Однако это более дорогостоящий и сложный метод, который в настоящее время чаще используется в научных исследованиях.

— Эти методики уже применяются к пациентам?

— Данная клиника специализируется на болезни Альцгеймера и ее диагностике. В последние годы мы активно проводим соответствующие исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз. Также необходимо учитывать, что нарушения памяти и другие когнитивные проблемы могут быть вызваны и другими причинами.

— Какие?

— Например, лобно-височная дегенерация. Согласно сообщениям СМИ, этим заболеванием страдает Брюс Уиллис. Также встречается деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция и ряд других, более редких заболеваний. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной причиной, обуславливающей 60–70% случаев выраженного снижения когнитивных функций. Другие, более редкие заболевания, составляют примерно 30–40.

— Все врачи утверждают, что своевременная диагностика имеет решающее значение для успешного лечения. Действительно ли это применимо и к болезни Альцгеймера?

— Со временем мы сможем говорить об этом с большей уверенностью, но сейчас уже есть основания для таких выводов. Естественно возникает вопрос: какие решения мы можем предложить человеку, у которого выявлен повышенный риск развития заболевания или даже наблюдаются первые признаки, и диагноз которого подтвержден с помощью этих обследований? Существуют два подхода. Первый из них связан с образом жизни.

— Я рад, что вас заинтересовала эта тема! Давайте разберемся вместе в деталях.

— Безусловно. Прежде всего – регулярные физические упражнения, подобранные индивидуально и остающиеся ключевыми. Далее следует умственная деятельность и активный когнитивный тренинг: при наличии нарушений когнитивных функций их можно стимулировать. Умственная работа имеет большое значение. Кроме того, как и в случае других заболеваний, необходимо поддерживать нормальное артериальное давление, уровень сахара в крови, холестерина, контролировать вес и корректировать нарушения сна, а также эмоциональные расстройства. Значительное количество таких расстройств, при своевременной коррекции, позволяет улучшить когнитивные функции и замедлить прогрессирование когнитивных нарушений.

— Заманчиво узнать, существует ли связь между артериальной гипертонией и болезнью Альцгеймера?

— Артериальная гипертония играет ключевую роль в развитии когнитивных расстройств, включая сосудистые и связанные с болезнью Альцгеймера. Повышенное артериальное давление негативно влияет на мелкие кровеносные сосуды головного мозга, вызывая повреждения мозгового вещества и ускоряя дегенеративные процессы в нервной ткани. В связи с этим, поддержание нормального артериального давления признается одним из наиболее действенных подходов к профилактике когнитивных нарушений различного происхождения, в том числе болезни Альцгеймера. Оценить важность этого подхода сложно.

— Какие альтернативные стратегии снижения негативного воздействия этой болезни вы могли бы предложить?

— Мы перечислили немедикаментозные подходы, в то время как последние 20–30 лет во всем мире ведутся разработки препаратов, способных влиять на ход патологического накопления амилоидов в головном мозге. На эти исследования были направлены значительные финансовые ресурсы, и в них задействовано большое количество врачей. Клиника, где мы с вами беседуем, на протяжении длительного времени участвует в этих международных исследованиях. Цель состоит в воздействии на ферменты, участвующие в формировании патологического бета-амилоида и тау-протеина в головном мозге, чтобы замедлить этот патологический процесс. В течение длительного времени не было достигнуто положительных результатов, несмотря на значительные инвестиции. Однако буквально два года назад были опубликованы данные о том, что два препарата с общей формулой — леканемаб и донанемаб — демонстрируют ощутимый эффект. Они действительно замедляют прогрессирование заболевания, а побочные эффекты от их применения не являются критичными. В настоящее время в некоторых странах начали применять лекарственные средства, направленные на снижение скорости развития болезни Альцгеймера.

— Какие результаты?

— На данный момент данные продолжают накапливаться, однако уже проведенные исследования указывают на возможность задержки прогрессирования выраженных когнитивных нарушений на два-три года. В ряде стран пациенты получают терапию и находятся под наблюдением на различных этапах для оценки ее эффективности. Кроме того, разрабатываются новые лекарственные средства. Исследования, направленные на изучение тау-протеина, также проводятся, но эта область пока недостаточно изучена. Помимо этого, анализируются и другие механизмы, лежащие в основе развития заболевания. Количество исследований, посвященных патогенетической, или болезнь-модифицирующей терапии, весьма значительно. Ожидается, что в скором времени эти препараты будут одобрены для использования в России.

— В некоторых случаях при болезни Паркинсона применяется электростимуляция головного мозга. Возможна ли такая процедура при болезни Альцгеймера?

— При болезни Паркинсона ключевым направлением лечения является заместительная терапия леводопой. Электростимуляция мозга используется как дополнительный метод лечения у ограниченного числа пациентов. Этот подход также рассматривается в контексте болезни Альцгеймера, однако исследования пока находятся на начальном этапе. При болезни Альцгеймера наблюдается снижение уровня ацетилхолина, поэтому применяются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы, которые восполняют этот дефицит и способствуют улучшению когнитивных функций. Дополнительно, когнитивные функции могут быть улучшены мемантином. Данные препараты уже давно применяются для лечения болезни Альцгеймера. Объединение различных методов лечения позволяет добиться большей эффективности в помощи пациентам.

— А каких-то оперативных методик тут не существует?

— Они находятся в разработке, однако я продемонстрировал вам пример того, что на данный момент уже подтверждено. В будущем возможно, мы будем обсуждать появление еще более действенных решений.

— На сегодняшний день болезнь Альцгеймера остается неизлечимой, и мы можем лишь пытаться замедлить развитие заболевания. Можно ли утверждать, что она не поддается излечению из-за того, что ее причины остаются невыясненными?

— Несмотря на значительный объем исследований, остается немало нерешенных вопросов. Возможно, мы выявили лишь патологические изменения бета-амилоидов и тау-протеина. Однако существует вероятность, что за этими изменениями скрываются другие, пока не обнаруженные. Идентификация этих изменений позволит нам оказывать более эффективную помощь пациентам. У определенной группы пациентов наблюдается наследственная патология, но препараты, воздействующие на генетическом уровне, пока не разработаны.

— Как вы считаете, удастся ли выявить способы, которые помогут улучшить состояние таких людей?

— Вероятно, это действительно так, однако сроки остаются неопределенными. Ранее мы не рассматривали возможность лекарственного вмешательства. В настоящее время доступны лекарственные препараты, а также получено больше убедительных данных, подтверждающих пользу изменения образа жизни. Многие заболевания не поддаются эффективному лечению, но сегодня человек, страдающий болезнью Альцгеймера, может продлить период активной интеллектуальной и творческой деятельности на несколько лет.

— Можете ли вы поделиться своими личными соображениями относительно того, почему некоторые люди сохраняют поразительную остроту ума даже в преклонном возрасте? Определяется ли это генетически, или это во многом зависит от индивидуальных усилий?

— Безусловно, здесь присутствуют генетические факторы. Когда говорят, что при выборе родителей есть доля ответственности за здоровье, в этом есть немалая правда. Важно обладать хорошей генетической предрасположенностью. А уже затем – образ жизни. Сочетание этих факторов приводит к впечатляющим результатам: человек проживает долгую и продуктивную жизнь. Несомненно, играет роль и потенциал самого человека: чем больше он трудится и ведет активный образ жизни, тем лучше функционируют его когнитивные способности. Многие считают, что выход на пенсию принесет спокойствие и облегчение, что положительно скажется на памяти… Однако все обстоит иначе. Исследования демонстрируют, что люди, живущие в отдаленных, спокойных местах, например, в горах, не испытывают стресса, но это не предотвращает развитие когнитивных нарушений. По всей видимости, умеренный стресс, как и активность, необходимы.

— Были ли пациенты, которым удалось получить пользу от использования указанных методик?

— У нас наблюдаются пациенты с отсутствием прогрессирования или его незначительной скоростью, которых мы ведем длительное время — от пяти до десяти лет. У них диагностирована болезнь Альцгеймера, что не вызывает сомнений. Однако ее течение индивидуально. По нашим данным, распространенность этого заболевания среди людей старше 90 лет составляет около половины, а в возрастной группе 80+ — 20–30%. Не стоит вызывать у человека страх этим заболеванием, что мы часто делаем. Мы говорим об оптимальных стратегиях ведения здорового образа жизни: придерживаясь их, люди надолго сохраняют память. Встречаются случаи, когда когнитивные нарушения были спровоцированы другими факторами, и пациенты ошибочно принимали это за болезнь Альцгеймера. Например, это может быть эмоциональное расстройство, что встречается довольно часто, или хроническая боль различного происхождения. После выявления и устранения причины боли, когнитивные функции улучшаются. Таким образом, если рассматривать более широкую проблему нарушений когнитивных функций, то есть немало примеров, когда люди не только чувствуют себя хорошо, но и продолжают вести активную профессиональную деятельность. В наших книгах и монографиях мы описываем пациентов, которым удалось установить диагноз и оказать эффективную помощь. Многие считают, что болезнь Альцгеймера и, в целом, когнитивные нарушения — это обреченность, но при изучении влияния различных подходов к лечению этих заболеваний становится очевидным, что они оказывают существенное воздействие. В том числе, это имеет и экономическую значимость.

— У многих семей есть пожилые родственники, у которых проявляются подобные признаки. Как правильно поступать в таких ситуациях? К примеру, если они повторяют один и тот же вопрос каждые пять минут — стоит ли терпеливо повторять ответ или объяснять необходимость запоминания или записи? Какой подход предпочтительнее?

— Это непростой вопрос, требующий помощи специалиста. Как правильно взаимодействовать с больным? С одной стороны, необходимо стимулировать его активность и поддерживать занятость. С другой – как это сделать корректно? Другой распространенный сценарий: пожилой человек остается дома один, родственники ушли, он спит, а вечером мешает им отдыхать. Нежелательно в данной ситуации назначать нейролептики, так как это может иметь необратимые последствия. Занятия и обучение в течение дня помогут пациенту сохранять активность. Что говорить и как общаться – это задача медицинских работников. Важно обучать родственников. Успех лечения определяется не только улучшением речи и восстановлением функций, но и тем, что сами родственники отмечают положительные изменения в состоянии и пациента, и себя.

Интервью было осуществлено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ