Scienty

В чем заключаются различия онкогематологии и других направлений онкологической науки? Почему лейкозы наиболее часто диагностируются у молодых людей и детей? Существует ли возможность раннего выявления заболевания? Какие инновационные методы профилактики и терапии применяются сегодня? Ответы на эти вопросы дает академик Ирина Владимировна Поддубная, руководитель кафедры онкологии и паллиативной медицины Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования).

— Ирина Владимировна, не могли бы вы рассказать, когда онкогематология оформилась как самостоятельная сфера знаний в медицине?

— В целом, все опухоли всегда представляли собой единую научную задачу, включая опухоли кроветворной системы. Онкология и гематология – это отдельные врачебные специальности, и существуют различия в подготовке специалистов этих областей. Диагностикой и лечением опухолей лимфоидной и кроветворной ткани занимались как онкологи, так и гематологи. Достижения в лекарственной и клеточной терапии позволили добиться выдающихся результатов в лечении лейкозов и лимфом. Именно тогда заговорили об опухолях кроветворной и лимфоидной тканей как о группе онкогематологии, хотя это не являлось общепринятым терминологическим подходом, а лишь употреблялось в профессиональной среде. В связи с началом действия Национальной программы по борьбе со злокачественными новообразованиями и выделением специального финансирования, произошла, очевидно, техническая ошибка: в программу были включены только сóлидные опухоли. Финансирование не распространялось на опухоли, относящиеся к группе онкогематологии. Это было нежелательно, и тогда возникла необходимость в дополнительном финансировании онкогематологической патологии. И впоследствии, на всех этапах решения организационных и финансовых вопросов на государственном уровне, онкогематология стала выделяться. Следует отметить, что я первой в отечественном научном сообществе стала настаивать на таком подходе. Я учредила Российское общество онкогематологов. Не все гематологи поддержали это, но сейчас этот термин понятен, общепризнан и адекватно используется.

— Чем принципиально отличается гематология от онкогематологии?

— Онкогематология охватывает заболевания, связанные с новообразованиями кроветворной и лимфоидной тканей, включая лейкозы, множественную миелому, болезнь Ходжкина и различные неходжкинские лимфомы. Гематология также включает в себя патологии различных компонентов кроветворения, такие как эритроидный росток (анемии), тромбоцитарный росток (эссенциальный тромбоцитоз и другие), а также коагулопатии. Однако, эти состояния не являются злокачественными опухолями, а представляют собой хронические заболевания.

— Онкогематологию часто называют раком крови, как это принято в разговорной речи. Но где же формируется опухоль в этом случае?

— Непрофессиональное наименование, используемое в разговорной речи, звучит неблагозвучно. Возникает вопрос, почему используют выражение «рак крови»? Патологические изменения затрагивают либо костный мозг, либо лимфатические узлы. Наиболее острые формы лейкемии и лимфомы по своему развитию напоминают стремительное течение сóлидных опухолей, то есть рака, и именно поэтому возникла такая ассоциация в названии

— Как можно воздействовать на такие опухоли?

— Существуют специальные лекарственные препараты, и разработаны многочисленные принципы и стандарты лечения, что обусловлено большим количеством и разнообразием опухолей кроветворной и лимфатической систем. В онкологии нет другой патологии, где наблюдалось бы такое обилие подтвержденных (иммунофенотипически, молекулярно-биологически, генетически) вариантов заболевания (например, более 40 видов лимфом). Лейкозы, поражающие костный мозг, также представлены не одним вариантом. И для каждого из них существует своя терапия.

— Мы осознаем, что своевременная диагностика играет ключевую роль в успешном лечении онкологических заболеваний. Какие методы ранней диагностики применимы в онкогематологии?

— Проявления различаются при лимфомах и лейкозах. Лейкоз на момент диагностики характеризуется существенным, иногда и полным, поражением костного мозга, поэтому выделение ранних стадий затруднено. Эти заболевания прогрессируют стремительно, поэтому наличие анемии, тромбоцитопении, а также снижение или увеличение количества лейкоцитов в анализе крови должно стать сигналом для гематолога для более детального изучения состояния пациента и результатов его анализов крови. Однако, в онкологическом контексте, ранняя диагностика лейкозов и неходжкинских лимфом представляет собой непростую задачу. В то же время, каждый врач знает, что при менее выраженной клинической картине эффективность лечения может быть выше.

— А что значит «неходжкинские»?

— Морфологические изменения в лимфатических узлах при лимфаденопатии впервые были описаны британским врачом Томасом Ходжкином. Он характеризовал определенную патологию, включающую потерю веса, повышенное потоотделение, кожный зуд и увеличение лимфатических узлов, то есть лимфаденопатию. В то время была зафиксирована характерная морфологическая картина в измененном лимфатическом узле. Эта патология получила название «болезнь Ходжкина». Впоследствии, при схожей клинической картине, были обнаружены иные морфологические изменения в лимфоузле. И тогда это стали именовать «неходжкинские лимфомы».

— Возможна ли более ранняя диагностика при этих патологиях?

— И да, и нет. Эти заболевания также характеризуются разнообразием течения. Встречаются агрессивные формы, при которых к моменту диагностики процесс уже значительно распространен — до четвертой стадии с плевритом, асцитом и другими проявлениями. А есть лимфомы с благоприятным, или индолентным, течением. Они прогрессируют медленно, и единственным признаком может быть увеличение группы лимфатических узлов без изменений в анализах крови. Такие случаи не так опасны, поскольку заболевание в целом развивается по благоприятному сценарию.

— Какова эффективность современных методов лечения указанных заболеваний?

— Вполне уместно говорить об улучшениях в судьбе пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку появился основательный повод для оптимизма. Имеются сведения, полученные в результате наблюдения за динамикой состояния больных с различными опухолями на протяжении четырех десятилетий, начиная с 1960–1970-х годов и до начала XXI века. И что выяснилось? При солидных опухолях пятилетняя выживаемость – этот показатель служит для нас ориентиром – увеличилась с 50% до 67%. Разница ощутима, но не является кардинальной. Однако при рассмотрении опухолей кроветворной системы за этот период выживаемость при лейкемиях изменилась с 12% до 60%, при неходжкинских лимфомах – с 30% до 75%, при множественной миеломе – с 12% до 60–70%. Цифры говорят сами за себя. Но эти долгосрочные исследования завершились в период с 2010 по 2015 год. А прошедшие десять лет принесли, несомненно, дополнительные достижения в терапии. Появились совершенно новые лекарственные средства. Поэтому можно утверждать, что онкогематология развивается наиболее успешно и результативно по сравнению с лечением других злокачественных новообразований.

— А в чем причина? Почему она так вырвалась вперед?

— Онкогематология характеризуется высокой степенью интеграции с научными исследованиями. С одной стороны, достижения фундаментальной науки все быстрее находят применение в клинической онкологии, а с другой – опухолевые клетки, происходящие из костного мозга и лимфоидной ткани, демонстрируют повышенную чувствительность к противоопухолевой терапии в сравнении с опухолевыми клетками иного происхождения. Разработаны лекарственные средства, оказывающие выраженное воздействие на опухолевые клетки. Для B-в конце прошлого века для лечения неходжкинских лимфом впервые были разработаны моноклональные антитела, обладающие противоопухолевым эффектом. Эти препараты коренным образом изменили подходы к терапии неходжкинских лимфом, разделив их на период до и после внедрения ритуксимаба. Это положило начало новому этапу в лечении неходжкинских лимфом. В России оперативно было принято решение на государственном уровне о предоставлении лечения всем пациентам в рамках программы «Семь высокозатратных нозологий», благодаря чему пациенты стали получать дорогостоящую терапию безвозмездно. Таким образом, лечение больных стало соответствовать международным стандартам.

— Препарат импортный?

— Да. Однако вскоре был создан механизм, который немедленно запустили для разработки и производства отечественного лекарства. Теперь оно практически полностью принадлежит нам. Это был первый отечественный противоопухолевый препарат, к которому мы поначалу относились с осторожностью, поскольку наша фармацевтическая отрасль не обладала достаточным уровнем развития. Но он подтвердил свою адекватность, эффективность и безопасность, и мы полностью довольны и обеспечены им.

— Заслуживает внимания вопрос безопасности. Многие лекарственные средства для химиотерапии, которые получают пациенты с онкологическими заболеваниями, обладают высокой токсичностью. Пациенты нередко испытывают значительное ухудшение самочувствия, и в некоторых случаях, они могут умереть от приема этих препаратов быстрее, чем от самой опухоли. А как обстоит дело в данном случае?

— Вы правы. Согласно данным за 2023 год, смертность, вызванная побочными эффектами при химиотерапии, составляет 2,1%. Появление новых классов лекарственных средств вселяло надежду на то, что удастся избежать таких последствий. Однако, каждый новый класс препаратов сопряжен с развитием новых побочных явлений. Иммунотерапия в онкогематологии демонстрирует хорошие результаты. Но что мы видим? Значительное число побочных эффектов, опосредованных иммунной системой, достаточно сложны и затрагивают широкий спектр органов и систем, включая глаза, щитовидную железу, легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и кожу. Адаптация к этим эффектам не была мгновенной. Однако в настоящее время разработаны методы профилактики и коррекции. И сейчас мы уже не опасаемся применения иммунопрепаратов, поскольку знаем, как проводить профилактику и как действовать при появлении первых признаков побочного действия. Другая группа – таргетные препараты, которые воздействуют на определенные биологические мишени. У них также есть свои побочные эффекты, но они менее многочисленны, хорошо диагностируются, профилактируются и корректируются.

— В последнее время всё чаще говорят о вакцинах против рака, которые начали разрабатываться и в России. Реальна ли вакцинация пациентов в вашей сфере онкологии?

— В последние годы наблюдается значительный прогресс в использовании вакцин для лечения онкологических заболеваний, несмотря на то, что основы этой концепции были заложены давно. В настоящее время вакцинотерапия преимущественно применяется при лечении солидных опухолей. В онкогематологии это направление пока не получило широкого распространения, поскольку существуют другие, более действенные методы клеточной терапии, которые снижают потребность в разработке сложных методик, таких как создание вакцин.

— Существуют ли альтернативные методы терапии, помимо медикаментозных, в вашей практике?

— Да. При клеточной терапии используются клетки самого пациента, которые подвергаются специальной обработке и возвращаются обратно в его организм. На определенном этапе вводится лекарственный препарат, но не столько с целью лечения, сколько для обеспечения методической составляющей. Успехи CAR-T-клеточной терапии вселяют большую надежду. Мы продолжаем работу и не ограничиваемся изучением западного опыта. В нашей стране уже функционируют четыре центра, которые активно принимают пациентов и применяют собственные CAR-T клеточные препараты: НМИЦ радиологии, НМИЦ гематологии, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Это те, кто сегодня уже начинает делиться клиническим опытом. Интересно, что гораздо раньше это начали использовать в Беларуси.

— Почему так получилось?

— Именно так сложилось исторически. Недавно у нас состоялся форум «Инновационная онкология», на котором белорусские коллеги поделились своим опытом. Однако, самое важное, что мы не уступаем в техническом плане, хотя и здесь необходимо накопить клинический опыт, поскольку данная методика обладает выраженной токсичностью, и это довольно серьезная проблема. Ее следует применять там, где имеется опыт использования трансплантации костного мозга. Во всем мире эту методику внедряют специалисты и в отделениях, где уже есть практика трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

— Отдельные сотрудники утверждают, что ранняя диагностика позволяет добиться полного излечения пациента. Возможно ли излечение пациентов, находящихся под наблюдением вашей клиники?

— Безусловно. У 85% пациентов с ходжкинской лимфомой наблюдается продолжительная ремиссия и отсутствие симптомов. Даже при наиболее агрессивной форме неходжкинской лимфомы, такой как диффузная B-крупноклеточная форма. В случае отсутствия рецидивов в первые два года вероятность возвращения заболевания крайне мала, менее 3% в течение десятилетий. Ваш вопрос также имеет значение, поскольку объемные опухоли чаще диагностируются у людей пожилого возраста (75% пациентов старше 60 лет), а гемобластозы, как правило, наблюдаются у молодых людей (в возрасте от 20 до 35 лет).

— И у детей. Заболевания крови и онкологические патологии наблюдаются у них гораздо чаще. В чем причина этого?

— Безусловно, речь идет о генетических аномалиях. У взрослых людей они проявляются позднее, однако онкогематологические заболевания остаются основной проблемой для пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. Наша главная цель – излечить пациента и обеспечить ему возможность вести полноценную жизнь в дальнейшем. Пациенты с ходжкинской лимфомой первыми дали понимание принципов лечения, возможности репродуктивной функции и других важных вопросов. И сегодня эти женщины рожают здоровых детей. У каждого гематолога имеется значительный опыт, как собственный, так и накопленный при лечении других онкогематологических заболеваний.

— Вы произносите это с улыбкой, и, судя по всему, у вас было немало пациенток, успешно родивших здоровых детей. Поделитесь историей, которая вам особенно запомнилась.

— Поделюсь даже двумя историями. Одна молодая женщина из Нижегородской области обратилась в поликлинику на прием, будучи беременной. У нее был поставлен диагноз — ходжкинская лимфома. Срок беременности был ранним. Тогда мы считали необходимым прервать беременность и начать лечение (на тот исторический период это было обязательным требованием). Она уехала. Через полгода она вновь приехала, практически не получив лечения, и снова была беременна, заявив, что очень хочет иметь ребенка. Тогда мы оставили ее в Онкоцентре на Каширке. Беременность была прервана на раннем сроке. Ее вылечили и сказали: ждем три года, наблюдаем. Проходит этот срок, и она вновь приезжает беременной, но уже рожает, а затем и второго ребенка. Это было уже довольно давно, а теперь у нас появилась возможность лечить беременных, сохраняя жизнь как матери, так и ребенку. Мы умеем это делать. Конечно, при разных заболеваниях применяются разные подходы. Но все-таки появилась принципиальная возможность вернуть здоровье матери и сохранить здоровый плод. Не все лекарственные средства можно использовать во время беременности. В частности, при неходжкинских лимфомах применение препарата с действующим веществом ритуксимаб, который кардинально изменил лечение B-вопрос о возможности применения лекарственных средств при клеточных опухолях лимфоидного происхождения постоянно вызывает споры, в частности, допустимо ли их использование и на каких этапах лечения. Существуют препараты, которые противопоказаны к применению, поскольку они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и оказывать негативное воздействие на плод, а также есть более безопасные варианты.

— А вторая история?

— Девушка была больна и проходила лечение в онкоцентре. Всю свою клиническую практику я осуществляла в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Именно там я росла как врач и приобрела основной практический опыт. В нашем отделении находился пациент с острым лейкозом. Совпадение судьбы привело к тому, что они познакомились, и между ними возникло чувство. И он, и она были излечены. Затем они пришли к нам как супруги. Он находился в состоянии ремиссии, как и она. Она родила троих детей. И все дети абсолютно здоровы! Ни у нее, ни у него не было рецидивов заболевания.

— Фильм «Москва, любовь моя» о японской балерине, приехавшей в Москву, произвел на меня сильное впечатление еще в детстве. В Москве у нее зародился роман, после чего выяснилось, что она пострадала от Хиросимы и страдает лейкозом. В итоге она умирает. Я тогда очень расстроилась и плакала всю ночь. Известно, что причиной этой болезни стала воздействие высокой дозы радиации. Но какие еще факторы могут приводить к возникновению подобных заболеваний?

— Высокие дозы радиации вызывают быстрое развитие лучевой болезни, которая становится причиной смерти. Лейкозы же возникают вследствие продолжительного воздействия малых доз облучения. В художественном фильме не следует искать научное обоснование, поскольку здесь важна другая концепция. Эта балерина, вероятно, стала жертвой длительного облучения не в самом центре поражения, как Хиросима, а на некотором удалении, где она получала небольшие дозы, способные вызвать лейкоз. В целом, говоря о радиации и злокачественных новообразованиях, важно понимать, что они проявляются с задержкой. После аварии на Чернобыльской АЭС мы в Академии последипломного образования, ныне Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, проводили на кафедре онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого специализированные программы для врачей, работающих в районах с повышенным радиационным фоном. Я выступала с лекциями и ощущала напряжение в зале, поскольку мои коллеги не всегда соглашались со мной, поскольку они наблюдали определенные признаки практически сразу, а я указывала на то, что они возникают с задержкой. Однако существуют спонтанные опухоли, не связанные с воздействием радиации, и это можно научно разделить и подтвердить. Безусловно, в первую очередь страдают дети, у которых лейкозы развиваются в первые пять лет жизни. А все злокачественные новообразования – через 10–15 лет и более. Что касается других причин, то их невозможно назвать однозначно.

— Существуют ли какие-либо другие объяснения возникновения таких заболеваний?

— Нет. Мы осведомлены о том, что чрезмерное воздействие солнечного света может приводить к кожным заболеванияниям. Если говорить о курении и раке легкого, то между ними существует прямая связь. В онкогематологии подобных установленных причинно-следственных связей не наблюдается.

— Возможно ли это установить? Без определения первопричин болезней мы не сможем полностью освоить методы их лечения.

— Наибольшую сложность представляет их профилактика, предотвращение развития. Вопрос обоснован, поскольку за прошедшие десять лет в нашей стране частота гемобластозов возросла на 25%. Однако их общее число относительно невелико. Согласно последним данным за 2024 год, в стране выявлено 712 тыс. пациентов с злокачественными опухолями. Если учитывать, что опухоли кроветворной и лимфоидной ткани составляют 5%, то их число составляет 36–40 тыс. Это незначительное количество. Но, безусловно, это молодые люди, и мы обязаны их излечивать. Все усилия должны быть направлены на это. Профилактические меры пока неизвестны, но исследования в этой области продолжаются. Если мы располагаем информацией о том, что определенная патология обусловлена ранними генетическими изменениями, то можно использовать генетические методы, редактирование генома. Это весьма перспективное научное направление. Я полагаю, что оно наиболее необходимо в онкогематологии.

— Каково ваше мнение о частых рентгенологических обследованиях?

— В настоящее время обязательно измеряют уровень радиационного облучения, которому подвергается пациент. Врачи, ответственные за лечение, осознают возможность превышения этой дозы, поэтому назначают обследование с учетом этого фактора. По крайней мере, так и должно быть.

— Существуют ли общие рекомендации, которые помогут людям поддерживать здоровье системы кроветворения?

— Необходимо проходить диспансеризацию, которая предусматривает физический осмотр, общий анализ крови и рентгенографию грудной клетки. Регулярность этого обследования важна, поскольку даже незначительные отклонения в анализах крови должны вызывать настороженность. Важный этап – физический осмотр, в ходе которого врач при диспансерном наблюдении должен осмотреть кожу пациента, пропальпировать все периферические лимфатические узлы, а также обязательно провести осмотр щитовидной железы и молочных желез. К сожалению, это не всегда выполняется, хотя врачи, специализирующиеся на диспансерном наблюдении, обычно уделяют этому внимание. При неходжкинских лимфомах первым признаком часто является увеличение лимфатических узлов. Избегать чрезмерного пребывания на солнце также необходимо.

— А как вы относитесь к соляриям?

— Негативное воздействие оказывает и солнечное излучение. Не стоит стремиться к бронзовому загару на протяжении всего года, чтобы предотвратить развитие кожных опухолей. Также важно избегать инфекционных заболеваний, поэтому рекомендуется вакцинация от гриппа. Частые инфекции ослабляют иммунную систему и могут стать причиной тех заболеваний, о которых мы говорим. Я также не являюсь поклонницей настоящих финских бань. Наша парная с температурой 50–60 градусов и веником приемлема, но злоупотреблять финской баней, где температура превышает 80 градусов, не стоит.

— Мы с вами находимся в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Сейчас мы поговорим о вашей кафедре. Что это за кафедра?

— Кафедра является одной из старейших, она была основана в 1939 году. Деятельность кафедры продолжалась до 1941 года, однако в то время специалисты-онкологи отсутствовали, и основной акцент делался на подготовке хирургов, изучавших возможности оперативного вмешательства при обнаружении злокачественных новообразований. Возобновление работы кафедры произошло в 1944 году, уже под руководством Александра Ивановича Савицкого, чье имя она носит. Это выдающийся клиницист, хирург и лидер отечественного здравоохранения. Мы посчитали необходимым назвать кафедру его именем, поскольку он заложил основы специальности «врач-онколог», организовал онкологическую службу, следуя модели организации службы борьбы с туберкулезом, с четкой системой направления пациентов, и определил методику преподавания онкологии для врачей. С тех пор основными слушателями нашей кафедры являются врачи-онкологи, хотя мы и приглашаем специалистов других направлений, чтобы они были осведомлены и обладали навыками онконастороженности.

— Как проходит обучение на вашей кафедре?

— Мы предоставляем возможность обучения врачей базовым фундаментальным и клиническим знаниям. Организованы месячные циклы повышения квалификации для наших коллег-онкологов, которые впоследствии должны пройти аккредитацию. Существуют специализированные циклы, посвященные различным аспектам онкологии, таким как онкогематология, опухоли головы и шеи, опухоли молочной железы, опухоли легких и опухоли желудочно-кишечного тракта. Также разработаны отдельные циклы, посвященные генетике в онкологии, охватывающие опухоли ЖКТ, молочной железы и онкогематологию. Эти циклы врачи могут проходить в индивидуальном порядке: они изучают материал, затем сдают тесты, имеют возможность повторно просмотреть информацию и снова пройти тестирование. Переход к следующему разделу возможен только после успешного прохождения предыдущего. Подобный принцип используется в нескольких наших программах, предназначенных для самостоятельного обучения врачей.

Кафедра также задействована в подготовке ординаторов и аспирантов. Ординаторы из различных регионов проходят обучение у нас в течение двух лет, и мы постоянно стремимся к тому, чтобы продолжительность ординатуры по онкологии составляла не менее трех лет. Сроки обучения в ординатуре по челюстно-лицевой и пластической хирургии увеличились до пяти лет, нейрохирурги стремятся к пятилетней подготовке. У нас пока предусмотрено обучение в течение двух лет, но мы надеемся на переход к трехлетнему сроку. Для практической подготовки кафедра использует четыре базы. Исторически сложилось так, что основной базой являлся Институт им. П.А. Герцена (в настоящее время – МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИЦ радиологии), в 1965 году кафедра переехала в Онкологический центр им. Н.Н. Блохина (в настоящее время – НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина). С тех пор кафедра в Онкоцентре является нашей основной базой. Помимо этого, у нас имеются базы в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова и МКНЦ им. А.С. Логинова. Это крупные федеральные центры, позволяющие ординаторам освоить разнообразные аспекты клинической онкологии. В качестве муниципальной базы используется онкохирургический корпус № 7 Городской клинической онкологической больницы № 1. На каждой базе работает наш преподаватель, который курирует направленных туда ординаторов. В этом году поступившие студенты четко представляют свои цели, они мотивированы и демонстрируют хорошие успехи в учебе. Научная деятельность на кафедре активно развивается, имеется значительное количество аспирантов. На кафедре работает 22 преподавателя, из которых только один ассистент, четыре доцента, остальные – профессора. Это ведущие специалисты в соответствующих областях клинической онкологии, что затрудняет полную взаимозаменяемость в учебном процессе.

— Болеть нельзя…

— Нет, нужно работать.

— За что вы любите свою работу?

— Клиническая практика приносит огромную пользу. Онкология – это непростая область. Я всегда говорю молодым специалистам: для работы в этой сфере требуется значительное эмоциональное вовлечение. Если вы готовы, выбирайте онкологию! Работа стала более комфортной, появился больший оптимизм, больше ощутимых результатов от помощи пациенту. Именно возможность оказать поддержку – это главное, что удерживает врача в любой специализации, и в нашей – в особенности.

Интервью стало возможным благодаря поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации