Scienty

Чем опасна боль в горле? Надо ли принимать антибиотики, если врач поставил вам диагноз «тонзиллит»? Какие осложнения таит стрептококковая инфекция? Почему важно ее вовремя опознать и как это сделать? Какие прививки нужно сделать этой осенью? Об этом рассказывает академик Николай Иванович Брико, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

— Поговорим о боли в горле. Недавно закончилось лето, но на улице стоит теплая погода, многие пьют холодные напитки и знают, что таким образом можно на следующее утро проснуться с сильной болью в горле. Иногда она проходит сама собой, иногда переходит в длительное заболевание. Как отличить, что опасно, что нет?

— Формально лето закончилось. И хотя на улице по-прежнему хорошая погода, осень уже наступила, а это прежде всего характеризуется тем, что дети пошли в школу, студенты — в институт, взрослые — на работу. После отпусков активизируются ряд инфекционных болезней. Я бы отметил респираторные заболевания, в том числе коронавирусную инфекцию, которая сегодня стала, по сути дела, одной из сезонных инфекций. Заболеваемость за последнее время возросла, об этом говорит Роспотребнадзор. Этот факт надо учитывать и бережно относиться к своему здоровью, с одной стороны, а с другой — при недомогании обращаться за медицинской помощью и  не быть источником инфекций для окружающих. С точки зрения профилактики — поменьше быть в общественных местах, избегать контакта с больными.

— Каким образом можно поменьше бывать в людных местах, если каждый день ходишь в школу или ездишь на работу?

— Если мы говорим про организованные коллективы, здесь сложно что-то сделать, потому что большинство сезонных инфекций передаются воздушно-капельным путем. И один из симптомов, может быть, первый, — это именно боль в горле. Это самая частая причина в мире, не только у нас, с которой люди обращаются за медицинской помощью. И здесь очень важно понять, в чем причина боли в горле. При боли в горле, к сожалению, практически всегда или очень часто назначают антибиотики, не дифференцируя по причине ее возникновения. А итоги — в ряде случаев осложнения вплоть до анафилактического шока. Это дисбактериозы, формирование другой сопутствующей патологии. Я уже не говорю об экономической составляющей. Поэтому при боли в горле очень важно поставить диагноз.

— Как это правильно сделать?

— Это клинически сложно. Поэтому на первом плане — лабораторная диагностика. Классический метод — взял мазок из зева, доставил в лабораторию, засеял на искусственной питательной среде, вырос возбудитель, если это стрептококк, назначаем антибиотики.

— Но ведь такое никто не делает. Человек приходит к врачу, врач смотрит — горло красное, говорит: «Полощите, рассасывайте пастилки». Не проходит — назначает антибиотики. 

— Да, это правда. К тому же классическая схема очень сложная. Надо уметь забрать материал, потом срочно доставить его в лабораторию, иначе он погибнет. Да еще правильно провести исследование, что тоже надо уметь. В случае стрептококка, например, для выявления гемолитической активности используют баранью кровь, а если в питательную среду добавляют человеческую, то возбудитель погибает, потому что в человеческой крови довольно часто есть антитела. И ответ будет не раньше, чем через сутки-двое. А в случае стрептококковой инфекции важен буквально каждый час. Поэтому очень нужны экспресс-методы диагностики. Они обладают высокой специфичностью, чувствительностью. Взял мазок из зева на приеме в медицинском учреждении или на дому, и через пять-десять минут уже есть ответ.

— Что-то не видела я таких методов у врачей…

— Они есть, но они мало используются. Я призываю к использованию экспресс-методов, потому что тонзиллиты и фарингиты в 30–35% вызываются стрептококками, но могут быть и вирусы, и тогда антибиотики не нужны. А для стрептококковой инфекции они необходимы. Вообще, стрептококки — это большой спектр возбудителей, существует около 90 видов стрептококков! Но если мы говорим о тонзиллитах, это стрептококк группы А или Streptococcus pyogenes, тоже очень гетерогенный возбудитель. Сегодня известны более 220 типов, причем иммунитет формируется к определенному генотипу. Это называется типовой специфичностью постинфекционного иммунного ответа.

— Какие антибиотики тут эффективны?

— Лечение — антибиотиками пенициллинового ряда: бета-лактамные антибиотики, если аллергия на пенициллин — это макролиды, эритромицин. Уже сколько лет пенициллину, это старейший антибиотик, а он по-прежнему считается препаратом выбора в отношении этого стрептококка. Другие стрептококки к нему менее чувствительны. А вот к гентамицину и тетрациклину стрептококк группы А, который вызывает тонзиллит и фарингит, практически не чувствителен. А ведь врачи порой назначают тетрациклин, который неэффективен. Поэтому, повторюсь, очень важна своевременная экспресс-диагностика, необходимо использование стрептотестов.

— А если нет таких тестов и диагностика вовремя не проведена?

— Инфекция, вызываемая стрептококками, коварна тем, что, как раньше говорили, «кусает сердце и лижет суставы», то есть дает серьезные осложнения. Вот почему в этом случае важно назначить антибиотики. Осложнения могут быть самые разные: например, парафарингеальный, паратонзиллярный абсцессы. Бывают такие тяжелейшие формы, как некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока и т.д. Слава богу, они не так часто встречаются, но, к сожалению, сейчас ситуация ухудшилась. Могут быть неврологические осложнения, особенно у детей, — синдром Туретта, например, иммунно-патологические состояния за счет общих антигенов стрептококка и клеток миокарда, почек — ревматические поражения сердца, суставов, сосудов — васкулит, эндокардит, ревматические поражения, гломерулонефрит.

— Звучит страшновато…

— А выглядит еще хуже. Я долгие годы заведовал лабораторией по изучению стрептококковых инфекций, мы работали в пионерских лагерях: «Орленке», «Артеке», «Океане». Я был во всех этих лагерях. Смена была по 30–40 дней. Создается коллектив детей из различных регионов страны, есть и представители из других стран, идет интенсивное общение. И дети начинают обмениваться возбудителями, запускается эпидемический процесс, резко увеличивается носительство возбудителя. А носители стрептококков всегда есть. Где-то 15–20% здоровых носителей среди населения. И через воздушно-капельный механизм передачи начинает увеличиваться число носителей. А потом — ОРВИ, ангины, тонзиллиты, случаи скарлатины. Куда таких детей? В изолятор, антибиотиками пролечили. Домой приехали, а потом у части — ревматизм, гломерулонефрит… Откуда, почему? Перенесли тонзиллит или фарингит.

Ревматизм сегодня — довольно широко распространенная патология. Я получаю свежие данные GBD (Global Burden of Disease Study, оценка глобального распространения инфекций), которые потом публикуют в журнале Lancet. Так вот, в 2022 г. зарегистрированы 46,4 млн больных ревматизмом сердца, умерли за год 386 тыс. человек. Это в мире, но и у нас в стране ревматизм встречается нередко. А причина — стрептококк, запускающий иммунопатологический процесс. В мире регистрируется ежегодно более 600 млн фарингитов. Поэтому, конечно, своевременные диагностика и лечение невероятно важны. Если поздно начать терапию, то могут возникнуть такие токсико-септические или иммунопатологические реакции.

— Не появилась ли у части больных устойчивость к пенициллину?

— К пенициллину стрептококк группы А по-прежнему чувствителен. Но вот сегодня появились зарубежные и наши данные о том, что толерантность действительно увеличилась. Минимальная ингибирующая доза увеличилась. Есть тенденция к формированию устойчивости определенных геновариантов стрептококков с высокой вирулентностью.

Есть еще клиндомицин — это препарат выбора для лечения тяжелейших инвазивных форм стрептококковой инфекции, таких как некротический фасциит, миозит, первичный перитонит, когда болезнь протекает очень быстро, с обширным поражением мягких тканей. Больной погибает от синдрома токсического шока. Здесь нужны массивные дозы антибиотиков, и клиндамицин наряду с другими лекарственными препаратами спас многим жизни. К нему тоже падает чувствительность стрептококков. Это серьезная проблема. Нужно искать другие способы лечения, получать новые антибиотики. Сейчас есть иммуноглобулины, пентаглобин, пептиды, но и это не панацея. Недавно ВОЗ опубликовала обновленный список микроорганизмов, наиболее приоритетных с точки зрения устойчивости к антибиотикам. И стрептококки групп А и В, пневмококки выделены в среднюю группу. Это серьезный список. Так что к стрептококкам нужны тщательное внимание, международный и национальный мониторинг.

— Ваша докторская диссертация была посвящена именно стрептококковой инфекции. Каково ее происхождение, этимология?

— Первым открыл стрептококки не Луи Пастер, как ошибочно считают, а хирург Теодор Бильрот выделил их от больного рожей в 1874 г. Автор классификации стрептококков по серологическим группам — Ребекка Лэнсфилд, в честь которой раз в три года проводится всемирный симпозиум по стрептококкам. Но первые классификации были сделаны в начале прошлого века по способности гемолизировать кровь при росте на твердых питательных средах. Существует современная классификация стрептококков, определитель Берджи насчитывает более 80 видов. Наибольшее значение имеют стрептококки человека групп А, В и пневмококки. Стрептококки отнесены к микроорганизмам условнопатогенным, четвертой группы патогенности. Но это не совсем так. Эти стрептококки можно с полным правом отнести к третьей группе патогенности. Род стрептококков — обширная группа, среди которых есть и антропонозные, переносимые только человеком, и зоонозные.

— Пневмококк — это антропоноз?

— Да, и это тоже стрептококковая инфекция. Он тоже может вызывать поражение верхних и нижних дыхательных путей, отиты, фарингиты, пневмонии. Особенно опасно заболевание для маленьких детей, пожилых и лиц с хроническими поражениями. Вообще стрептококки группы А — это один из наиболее распространенных грамположительных микроорганизмов в природе. При этом вакцину пока не удается сделать — уж очень этот возбудитель разнообразный.

— Тем не менее от пневмококковой инфекции вакцина существует?

— Да. Есть уже несколько направлений по разработке вакцины и против стрептококковой инфекции группы А. Одно из них — на основе М-белка, основного фактора патогенности возбудителя. На его основе пытались создать вакцину для наиболее часто встречающихся видов, потому что среди 220 видов циркулируют не все в одинаковой мере. Хотя периодически приходит смена, когда один вид сменяет другой и увеличивается заболеваемость. Если это высоковирулентные геноварианты, увеличивается число тяжелых форм.

Мы смотрели динамику за последние 150 лет. Впервые выделил скарлатину из группы «сыпных болезней», дал ей название и сделал первое описание английский врач Томас Сиденгам (Thomas Sydenham), известный в истории медицины как английский Гиппократ. В начале 60-х годов ХVII в. он характеризовал скарлатину как «крайне незначительное, едва заслуживающее упоминания страдание». Однако уже через 15 лет Сиденгам встретился с тяжелой скарлатиной и отнес ее по признаку тяжести в один разряд с чумой.

Немало сделал в этом отношении Федор Федорович Эрисман, имя которого носит наш Институт общественного здоровья Сеченовского университета. Этот корпус построен именно им — великим гигиенистом, «швейцарцем по национальности, но русским по духу», как его назвал И.М. Сеченов.

— Как он оказался в России?

— Он приехал в Россию за своей любовью Надеждой Прокофьевной Сусловой, первой женщиной в России, получившей высшее медицинское образование, да так тут и остался. Он выстроил этот санитарно-гигиенический институт. Здесь изначально было два этажа, потом достроили еще два. Сейчас корпус отремонтирован, у нас прекрасные условия для работы. Эрисман был директором института и заведующим объединенной кафедрой гигиены, эпидемиологии, медицинской полиции и статистики. Он тоже писал про скарлатину, что временами она приобретает тяжелейшее течение с токсико-септическими осложнениями, ревматизмами.

— С чем это связано?

— Это во многом связано с гетерогенностью возбудителя и периодической сменой доминирующих в циркуляции вариантов возбудителя с разной вирулентностью и отсутствием к ним иммунитета у населения. Попытка создать вакцину была — взяли 26 М-белков и на их основе попробовали создать вакцину. Создали. Начали исследовать — у части вакцинированных развился ревматизм.

— Почему?

— Потому что М-белок имеет перекрестные антигенные связи с сарколемой миокарда, с тканями почек. Поэтому задача стоит в том, чтобы выделить из этого белка те антигенные структуры, которые не обладали бы перекрестным действием. Ведутся исследования по созданию препарата, блокирующего адгезию. Первый этап — когда стрептококк прикрепляется к слизистой. Но пока вакцины нет. Поэтому остаются изоляционный режим, маски, ранняя диагностика, экспресс-методы.

К сожалению, не все понимают важность этих мероприятий. Я всегда призываю: ну купите тест-системы, как в других странах, чтобы сразу на приеме брали мазок и через пять-десять минут понятно, стрептококк это или нет. Да, они продаются в аптеках, но опять же, если ты видишь, что результат положительный, неправильно самому себе назначать лечение. Это должен делать врач.

— А пока этого нет, врачи часто предпочитают назначать антибиотики «на всякий случай». 

— Конечно, я понимаю врачей, которые перестраховываются от осложнений, ведь дисбактериозы их уже не касаются. В последние два-три года увеличилось число тяжелых форм скарлатины разных инвазивных форм среди детей. В Англии, Ирландии, Исландии, Японии в этом году резкий всплеск со смертельными случаями. Это связано с перепланировкой в структуре возбудителя, такие периодические волны — одна из их характерных черт. Приходят высоковирулентный возбудитель и новый антиген, к которому нет иммунитета. Примерно те же общебиологические механизмы, как с гриппом.

Сейчас мы ведем такие исследования. Мы ретроспективно просмотрели истории болезни и протоколы вскрытия больных в четырех многопрофильных больницах, около 5 тыс. таких источников, и нашли там все признаки того, что это «наши» инвазивные формы. Но они шли под другими диагнозами: «абсцесс», «флегмона». Эти результаты были опубликованы в научной литературе еще в начале 2000-х гг.

— То есть диагноз «стрептококковая инфекция» практически не ставят?

— Да, он не ставился и лабораторно не верифицировался. Есть критерии ВОЗ — что считать за инвазивную стрептококковую инфекцию. Есть признаки — вероятные, подтвержденные и подозрения. Мы посмотрели, довольно большой процент случаев можно было отнести к инвазивной инфекции.

— Какие это признаки?

— Смотря какая это форма. Выглядит страшно. Недаром стрептококк называют «мясоедом». Общее, от чего погибают люди: высокая температура, кожные проявления, когда распадаются ткани, фасции обнажаются. Это резкое падение давления ниже 90. Это мультиорганное поражение, когда циркулируют токсины, уже не микробы. Потом начинается цитокиновый ответ организма. Больной погибает, как правило, от синдрома токсического шока. Для каждой из форм есть свои признаки.

Потом мы повторно провели исследования спустя 15 лет, это уже проспективные исследования в 23-й больнице, в отделении гнойной хирургии. Уже были тест-системы, мы прицельно брали тесты у поступающих пациентов. Не только мазок из зева, но и из раны, выделяли возбудитель, проверяли чувствительность к антибиотикам. Провели серьезное исследование.

— К каким же выводам вы пришли?

— Получены результаты, что в трети случаев причиной инвазивных форм был стрептококк группы А, а примерно в половине случаев это была микст-инфекция. Подтвердили чувствительность к пенициллину, а вот тетрациклин и гентамицин были бесполезны. С определенными М-типами стрептококка, его генными вариантами была связана резистентность к антибиотикам. Сейчас запланировали посмотреть, какие генотипы циркулируют у больных тонзиллитами, скарлатиной, у больных, госпитализированных в детскую инфекционную больницу, проанализировать клиническую картину болезни, эпидемиологические проявления заболеваемости. Материал сейчас готовится к публикации. Мы хотим посмотреть, какой стрептококк циркулирует сегодня, чтобы сопоставить с результатами прошлых лет и сравнить с зарубежными данными. Ведь в мире сейчас опять период подъема заболеваемости, утяжеление именно со стрептококками группы А. Поэтому важно посмотреть, какие типы стрептококка циркулируют в стране.

— От скарлатины тоже нет вакцины?

— К сожалению, нет. Скарлатина — это одна из форм стрептококковой инфекции, по сути это аллергическая реакция на эритрогенные и другие токсины. Стрептококк вырабатывает более 20 суперантигенов, представляете! У него мощный ферментный аппарат, который вызывает обилие различных клинических проявлений. Скарлатина возникает, как правило, на фоне ангин и тонзиллитов. Иногда начинают искать — откуда, ведь нет вокруг больных скарлатиной? И находится носитель, больной фарингитом или тонзиллитом, который раньше встречался со стрептококком и у него возникла скарлатина как аллергическая реакция на токсин.

— Скарлатина передается только воздушно-капельным путем?

— Не только — может и пищевым путем, и контактным. В медицинских учреждениях — раневая стрептококковая инфекция. Описаны вспышки, связанные с пищевыми продуктами — яичными салатами, мороженым.

— Даже мороженым?!

— Холод — это консервант для многих возбудителей. Мы описали вспышку, связанную со сливочным маслом, в воинском коллективе. Там была интересная история: солдат привлекли к работам на кухне, где не работали холодильники, сливочное масло было полурастопленным. А среди солдат были больные кожной формой, потом посмотрели — у них еще и респираторные проявления были. Их допустили, никто не осмотрел предварительно. Они нарезали это масло, оно еще и пролежало ночь, а потом подали на столы. Началась вспышка. Мы провели исследование в лаборатории, увидели: в полурастопленном масле растет стрептококк и хорошо себя чувствует. В отличие от людей…  

— А есть среды, кроме антибиотиков, где стрептококк плохо себя чувствует?

— Длительное воздействие ультрафиолета на него действует губительно, дезинфектанты, спирто- и хлорсодержащие вещества. Нельзя сказать, что он очень устойчив во внешней среде, но определенное время может сохраняться. Поэтому надо понимать, что возможна реализация не только воздушно-капельного пути передачи. Очень важно тесное общение — до 3 м, дальше уже не распространяется. Пищевой путь, контактный — через руки, через игрушки. Поэтому комплекс санитарно-гигиенических мероприятий необходим. Вот что остается сегодня делать, потому что вакцины нет.

— Существуют хронические тонзиллиты. Есть люди, которые очень подвержены такого рода заболеваниям, и не только в детстве. А ведь часто принимать антибиотики — это не здорово. Что делать?

— Сложный вопрос. Это особая группа пациентов. Как правило, обследования показывают, что у них есть отклонения в здоровье, и это не только носоглотка. Часто это дисбактериоз в носоглотке, иммунно-опосредованная резистентность — как местная, так и общая: иммунитет страдает. Это вопрос, который требует индивидуального подхода. Антибиотики постоянно принимать нельзя, только при обострениях. Есть другие препараты: пробиотики, иммуноглобулины. И есть прекрасные препараты: например, незаслуженно забытый в последнее время томицид. Это бактерицидноподобная субстанция, которую продуцирует непатогенный стрептококк при выращивании в определенной питательной среде. Он выделяет эту субстанцию. Препарат создала Ольга Михайловна Терентьева в НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. Этот препарат был одобрен. Прекрасное средство для лечения ангин, различных кожных форм. Мы его использовали в детских садах и пионерских лагерях как замену антибиотикам. При появлении больного ангиной или фарингитом ранее, чтобы остановить дальнейшее развитие вспышки, всем контактным назначали антибиотики — вводили пенициллин. Это обрывало цепочку. Да, мы включили это в методические рекомендации, хотя было много противников — как же здоровым детям, контактировавшим, но еще не заболевшим, вводить антибиотик? И мы попробовали томицид.

— Какой результат?

— Прекрасный! В Кремлевском полку мы его тоже использовали. У меня был аспирант, который стал потом начальником медицинской службы ФСО. В любом организованном коллективе, детском или взрослом, одна и та же проблема — ангины. Из армии потом комиссуют с ревматизмом. И мы давали больным наряду с антибиотиками томицид. Тем, кто общался, назначали полоскание томицидом. Маленьким детям из пульверизатора на заднюю стенку глотки, на миндалины брызгали несколько раз в день после еды в течение нескольких дней. Очень хорошие результаты.

— А как вы относитесь к удалению миндалин?

— В организме нет ничего лишнего. При удалении миндалин начинаются фарингиты. Этот орган имеет защитную функцию. Миндалины — это барьер для микроорганизмов. Все индивидуально. Конечно, если огромные миндалины или аденоиды, иногда показана операция. Но всем подряд — это неправильно. Поголовно удалять миндалины не стоит.

— Я читала про методы обработки поверхности миндалин ультразвуком, лазером. Появляются новые методики, которые якобы не позволяют микроорганизмам там размножаться. Вы что-то про это знаете?

— Правильно, что пытаются найти другие способы, нежели радикальное удаление. Думаю, что такие исследования нужны.

— Как вы думаете, удастся создать вакцину?

— Я верю, что удастся. Сейчас идут по пути создания рекомбинантных вакцин на основе полипептидов, по новой технологии. Думаю, что в обозримом будущем человечеству удастся обуздать и эту инфекцию, которой уделяется мало внимания, но которая периодически дает о себе знать под другими диагнозами.

— Наступила осень, начнется вакцинация от различных инфекций. От чего необходимо вакцинироваться, как вы считаете?

— Я считаю, что вакцинироваться нужно от всего, от чего можно вакцинироваться. Есть национальный календарь прививок для детей, который требует дальнейшего совершенствования. У нас нет вакцинации против менингококковой инфекции в плановом порядке, против ветряной оспы, против ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции. В планах есть внесение в календарь, стратегия развития иммунопрофилактики в соответствии с указом президента обозначила это. Другое дело, когда это будет. В 2025 г. запланировано внесение в национальный календарь прививок вакцинации против менингококковой инфекции, будем надеяться, что это будет реализовано.

Конечно, всем нужно вакцинироваться против гриппа. Нет более эффективного средства профилактики, чем вакцинация. Мониторинг циркулирующих вариантов возбудителя ведется. ВОЗ дает рекомендации производителям вакцин для Северного и для Южного полушарий — какие антигенные варианты должны быть включены в вакцину. Вакцины уже есть, распространяются по регионам страны.

— От коронавируса нужно вакцинироваться или уже не имеет смысла?

— Вопрос непростой. Формально — да, вакцинация сыграла важную роль во всем мире в борьбе с этой инфекцией, но эволюция вируса идет быстро и угнаться за ним сложно. Вакцина есть, она соответствует этим штаммам. Думаю, что пожилым, людям с хроническими заболеваниями нужно привиться не только против гриппа, но и против коронавируса. А вот от гриппа — всем, начиная с шести месяцев.

— А от пневмококковой инфекции?

— Обязательно. Я бы рекомендовал сочетанную комбинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Одномоментно. Или, если не получается одномоментно, то сначала против гриппа, а потом — против пневмококка. Это важно, потому что пневмококк — очень серьезная инфекция. Есть конъюгированные вакцины, которые обеспечивают клеточный иммунитет, есть полисахаридные вакцины, которые содержат 23 антигена. Тактика вакцинации разработана. Мы сейчас обновили рекомендации по вакцинации против пневмококковой инфекции детей и взрослых — какие группы, какими препаратами это делать. Рекомендации доступны медработникам. Такая вакцинация важна в первую очередь людям пожилым и с хроническими заболеваниями, медикам, учителям, работникам социальных служб, у которых риск заразиться гораздо выше и которые становятся источником инфекции для окружающих, потому что общаются с широким кругом людей.

При этом очень низкий охват вакцинации у представителей вредных профессий. Да, процент вакцинированных за пять лет увеличился, но он еще не такой, как в ряде других стран. Сочетанная вакцинация предохраняет от тяжелых форм пневмококковой инфекции, осложнений и летальных исходов. Поэтому вакцинация в группах риска сегодня очень важна.

Такая вакцинация пока не входит в федеральный календарь прививок. Но я думаю, что это тоже вопрос времени, потому что серьезный ущерб здоровью, экономический урон связан не только с гриппом, но и с пневмококковой инфекцией. Это одно из эффективных средств увеличения продолжительности жизни населения, активного и здорового долголетия.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ

---

Источник