Scienty

Что такое рентгенэндоваскулярная хирургия? Чем она отличается от обычной хирургии? Почему для пациента это хорошо, а для врача — далеко не всегда? Какие существуют отечественные разработки и почему говорят, что эти методы скоро завоюют весь мир? Об этом рассказывает потомственный хирург академик Давид Георгиевич Иоселиани, почетный директор научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.  

— Ваша семейная династия врачей имеет глубокие корни. Кто был первым врачом в вашем роду?

— Я врач в четвертом поколении по отцовской линии. По материнской — в третьем. Началось все с моего прадеда Георгия. Он был хирургом. Потом — дедушка, отец, и все они были хирургами. Я сейчас сочетаю в себе несколько специальностей: кардиолог и эндоваскулярный хирург. По материнской линии были терапевты. Дед — известный врач, его именем назван Институт физиотерапии и курортологии в Грузии.

— Почему вы пошли по стопам тех предков, которые занимались хирургией, а не терапией?

— Мы жили одной семьей, и дома были частые разговоры о медицине, большей частью о хирургии. Это наложило отпечаток на выбор специальности. С другим дедом, терапевтом, мне, к сожалению, не удалось пообщаться: он ушел из жизни раньше, чем я родился. Он был репрессирован. И бабушка, и дедушка были расстреляны. Меня очень впечатлял тот факт, что и деда, и отца вызывали ночами для помощи тяжелым больным.

— Почему вас это не отпугнуло?

— Я авантюрный человек в хорошем смысле этого слова. Это же очень интересно — помогать страждущему. Ты втягиваешься, это как болезнь. Если я не был в операционной несколько дней, становится не по себе. Хотя наша профессия непростая и довольно опасная, но если выбрал, жаловаться нечего. Тем более, думаю, что XXI в. будет торжеством рентгенэндоваскулярной хирургии.

— Что именно вас привлекает в этой работе?

— Как и у всех хирургов — ты видишь результат своей работы. Терапевт назначает таблетки, долго ждет, когда будет результат, а может, его и не будет. Здесь ты все видишь практически сразу. Я часто рассказываю особые случаи из моей практики, когда прямо у тебя на глазах человек оживает. Вот один из таких случаев. Я был на банкете, совершенно не настроен работать. В это время — звонок от руководства города: высокопоставленный человек попал в больницу с инфарктом миокарда, у него было около 30 остановок сердца. Я был тогда главным кардиологом Москвы, обязан был реагировать на такие ситуации. Конечно, я сразу поехал в 15-ю больницу — это моя бывшая родная больница, мы там начинали. Приезжаю, мне показывают больного, при мне еще несколько остановок сердца. Я говорю: «Ребята, а почему вы не берете его в операционную? Надо быстро восстанавливать кровоснабжение сердца». Мне отвечают: «Аппарат испорчен». Я сказал его жене: «Если он останется здесь, это смерть 100%, давайте перевозить его к нам в центр, там операционная уже готова, больше шансов, что он выживет, но абсолютной гарантии нет, решайте сами».

И жена приняла правильное решение — сказала, что едем. В дороге были фибрилляции, риск немалый. Приехали в центр, взяли в операционную, сделали коронарографию — это исследование сосудов сердца, когда вводишь контраст и видишь, в каком состоянии сосуды. И я увидел, что один важный сосуд полностью закрыт тромбом. Я его сразу открыл, поставил стент — и как рукой сняло. Прекратились фибрилляции, человек пришел в себя, через неделю выписали. Потом он меня называл вторым отцом, хотя разница в возрасте не такая большая. И таких случаев много.

— Наверняка же бывают и противоположные случаи, когда вам не удается помочь человеку, и каждый раз это трагедия?

— Безусловно. Не хочу хвастаться, но, к счастью, таких случаев было немного. Конечно, когда мы начинали, их было больше. Мы были первыми, кто создавал это направление в стране. Конечно, это трудно — все для нас ново, мы сами «изобретали велосипед». На Западе нас немного опережали, поэтому я уехал на стажировку в США и увидел, что там уже другой уровень. Все увиденное там новое впитывал в себя, как губка: учился, познавал.

Конечно, не всегда после операции ты получаешь стопроцентный эффект. Но в подавляющем большинстве случаев мы существенно помогаем пациенту и это видно сразу. В кардиологии болевой синдром очень выражен. Если у человека стенокардия или инфаркт миокарда, он испытывает сильнейшие боли. И когда на твоих глазах это проходит и человеку становится легче, это невероятно радует. Так же и остальное — мы лечим не только сердце, но и головной мозг, потому что он также кровоснабжается сосудами, там тоже бывают бляшки, закрытие сосудов. Мы восстанавливаем кровоснабжение головного мозга, ног, рук, внутренних органов. Ты всегда видишь сиюминутный эффект. Это большое счастье.

— Этот центр вы основали почти 30 лет назад. С чем была связана необходимость организации такого заведения?

— Не могу не вспомнить своего учителя академика Владимира Ивановича Бураковского. Он был мне очень близким человеком. Когда я работал в Бакулевском центре, он был там директором. Как-то он меня вызвал и сказал: «Сейчас начинается новая эра лечения инфаркта миокарда». В то время инфаркт лечили таблетками, больной должен был 30 дней лежать в постели без активных действий. Ему максимум ставили горчичники. А теперь, сказал В.И. Бураковский, хирургия будет играть центральную роль. Тогда речь шла не о рентгенэндоваскулярной, а о кардиохирургии — о том, что мы сейчас называем аортокоронарным шунтированием. Он пояснил: «Для Бакулевского института это сложно, потому что у нас мало коек, а инфарктных больных много. Мы договорились с 15-й больницей, и они могут предоставить несколько отделений для таких больных». Вначале мне эта идея не очень понравилась.

— Почему?

— Все-таки «Бакулевский институт» — это в то время был бренд. А ГКБ № 15 только открылась и ее никто не знал. Но я согласился, возглавил там всю кардиологическую и рентгенэндоваскулярную службу, хотя на первых порах работа шла не в полном объеме. Мы делали только диагностическую коронарографию. Профессор Владимир Семенович Работников возглавил там же кардиохирургическую службу. Эта служба выполняла шунтирование больным, в том числе инфарктным. Так мы начинали.

В это же время, примерно в 1970–1971-х гг. появились первые сообщения о диагностических и лечебных процедурах на сердце и сосудах с использованием катетеров. И я полностью переключился на это, увлекся, заболел этим. Это было внове, я видел, что это очень эффективно. Мы были практически первыми и в Москве и в стране, кто это начинал. Сначала там, где закрыт или сужен сосуд, мы баллончиком расширяли его и восстанавливали кровоснабжение. Это было не очень эффективно, потому что потом сосуд мог снова сузиться. Потом умные люди придумали стенты — металлические пружинки. Это радикально изменило всю рентгенэндоваскулярную хирургию. Мы первыми начали широко использовать эти процедуры у больных с острым инфарктом миокарда. Сейчас это подзабывается, особенно молодежью. Когда мне недавно В.В. Путин вручал орден «За заслуги перед Отечеством», он сказал во всеуслышание, что я был первым, кто сделал стентирование у больных. Это было важно услышать.

Со временем мы поняли, что нам в рамках больницы уже тесно, мы должны стать самостоятельными. Благо, меня как раз пригласили к Ю.М. Лужкову по другому делу. И я ему сказал, что хорошо было бы создать центр. Он понял меня с полуслова — это вообще был великолепный организатор. Вначале центр был создан на базе 15-й больницы, но мой тогдашний заместитель, тоже один из пионеров рентгенэндоваскулярной хирургии профессор Юрий Донович Волынский пришел ко мне и сказал, что нашел какое-то здание в центре Москвы, и предложил подумать о возможном переезде центра сюда.

— Здание, надо сказать, великолепное!

— Тогда это было богом забытое здание — здесь был филиал шестой больницы. Сюда переводили больных «на долечивание» — тяжелых, неоперабельных. Когда я приехал, здесь было страшно и внутри, и снаружи. Но это было в центре города, что очень подкупало. И я согласился. Я опять обратился к Юрию Михайловичу, и он без долгих размышлений дал нам это здание. Мы приступили к работе на новом месте. Слава богу, нам помогали и Юрий Михайлович, и другие руководители страны и города. Оснащение очень дорогое, все было непросто, но у нас получилось. Когда мы начинали свою деятельность, в стране было всего несколько центров, занимавшихся рентгенэндоваскулярной хирургией. А сейчас она заняла ведущие позиции во всех направлениях клинической медицины.

— Есть ли случаи, когда провести операцию такими щадящими методами невозможно?

— Конечно. Во-первых, если есть сочетание нескольких тяжелых заболеваний сердца или множественное поражение. Но мы все чаще беремся и за такие случаи: буквально вчера я оперировал больную, стентировал пять сосудов. Но иногда бывает трудно, когда несколько сосудов наглухо закрыты, открыть все не удается. Тогда прибегаем к хирургии, делаем шунтирование, когда проходят не сквозь закрытый сосуд, а делают обход, соустье между аортой и тем же сосудом ниже того места, где он закрыт. В целом сегодня значительно расширился ассортимент рентгенэндоваскулярных операций. А когда-то я был первым у нас в стране и одним из первых в мире, кто сделал сочетанную одномоментную эндоваскулярную операцию протезирования аортального клапана и стентирования коронарных артерий. Когда мы в 2012 г. в Париже об этом докладывали на большом форуме, меня коллеги критиковали. Считали, что это опасно — для чего рисковать? А рисковать надо, потому что это возможно. Для больного это прекрасная вещь — вместо того чтобы прийти на операцию два раза, он приходит один раз. Сегодня эта операция широко используется во всем мире.

— Имеют ли какие-то осложнения операции стентирования, о которых вы рассказываете?

— Дело в том, что есть осложнения, которые можно предвидеть, но трудно избежать, а есть те, которые, к сожалению, от не очень умелых рук. Осложнения, которые могут быть, происходят от закрытия стента: вот вы поставили, а он затромбировался.

— Что тогда делать?

— Восстанавливать проходимость в просвете сосуда. Эндоваскулярно открываем этот сосуд, выполняем баллонную ангиопластику и в части случаев устанавливаем еще один стент. Не всегда получается, но это уже редкие осложнения. Такое больше происходит у начинающих, молодых. Бывает, не удалось установить стент — сосуд полностью закрытый, его не восстановить. Конечно, бывает и смерть на столе, но крайне редко. Все осложнения, которые свойственны нашим процедурам, не должны превышать 3%. Если это превышает 3%, а смертность — один процент, надо остановиться и задуматься: что-то не так. В подавляющем большинстве случаев рентгенэндоваскулярные процедуры должны протекать без осложнений и смертей. На то они и придуманы взамен хирургии, которая более травматична и по исходу тоже более опасна.

Но я никогда не противопоставляю эти два метода, они взаимодополняющие. Вначале было немного сложно, потому что хирурги очень ревностно относились к нашей деятельности. Но в нашем центре такого не было никогда. Мы сообща и коллегиально принимали решения о выборе метода лечения в каждом отдельном случае.

— Есть ли в вашем центре собственные уникальные разработки?

— То, о чем я уже рассказал, — как раз собственные разработки. Как я уже отмечал, мы впервые выполнили сочетанные одномоментные процедуры эндоваскулярного протезирования аортального клапана и стентирования коронарных артерий. Мы также были первыми по одномоментному сочетанному закрытию дефекта межпредсердной перегородки и стентирования коронарных артерий. Когда мы приступили к лечению инфаркта миокарда и в 15-й больнице создали отделение, капельный нитроглицерин был противопоказан больным с острым инфарктом миокарда. Это было написано во всех инструкциях. Я видел, что это нелогично. А потом мы на свой страх и риск решили попробовать. Нитроглицерин не выпускался для внутривенного введения, только для капель, которые люди принимали под язык. Мы эти растворы покупали, разводили и капали.

Потом это вошло в повсеместную практику. Скажи сейчас кому-то, что больного с инфарктом лечат без нитроглицерина, не поверят, но это было, и первые работы по нитроглицерину внутривенно — это тоже были наши работы. Не потому что мы уникальные, а потому что мы первые. Сейчас я стараюсь все шире привлекать к новым разработкам молодежь. Директор нашего центра, мой ученик Сергей Петрович Семитко в этом меня абсолютно поддерживает.

— Несмотря на то что вы почетный директор и могли бы просто почивать на лаврах, вы работаете, оперируете. Не устали? Не стало сложнее оперировать сейчас, чем в более молодом возрасте?

— Я очень многим моим друзьям говорю: так, как я оперирую сейчас, я никогда не оперировал. Огромный опыт дорогого стоит. Слава богу, еще здоровье позволяет. А что еще нужно? Руки подчиняются, голова насыщена опытом. Неудачи значительно реже, чем в молодости. Вообще я всегда страшно переживал, когда погибал больной, хоть это и было редко. С каждым больным, если ты нормальный врач, немного умираешь сам. Если этого нет, ты не врач. Есть очень хорошие профессионалы, но для них смерть больного — статистика. Для меня она не стала таковой. Это очень важно для нашей специальности.

— Есть ли у вас какие-то новые идеи? Что еще хотелось бы внедрить?

— Мы только что получили грант Сеченовского университета. Это совсем далеко от кардиологии — лечение эректильной дисфункции. Довольно часто у людей импотенция наступает из-за недостаточного кровоснабжения нижних отделов, в том числе половых органов, когда образуются бляшки. Когда ты восстанавливаешь кровоснабжение, естественно, это положительно отражается на всем остальном.

Вчера сделали первую процедуру. Это делается так: мы перекрываем венозный отток, чтобы кровенаполнение полового члена было хорошим, потому что чем больше крови будет в одном месте, тем лучше. Я вижу здесь очень большую перспективу. Это дело благородное, нужное. Конечно, надо начинать с таблеток, сейчас даже протезы делают. Но если все это не помогает, есть и такая возможность, которую мы разрабатываем. Тем более что процедура несложная. Она происходит на уровне вен: вводится спираль, которая потом тромбируется и перекрывает венозный отток. Плюс мы вводим специальное вещество, которое склеивает просвет сосуда, чтобы не было кровотока. Мы должны показать конечный результат до конца года и, думаю, успеем — время есть, а больных много.

— Вернемся к вашей любимой кардиологии. Прекрасно, что появляются новые методики, которые все меньше травмируют пациентов, но заболеваний сердца меньше не становится. При этом заболевания сердца молодеют. Что происходит, почему?

— Есть такие «специалисты», которые говорят, что стентирование и шунтирование ничего не дают, что это особенно не отразилось на смертности. Это неправда. Как это не отразилось, когда больной приходит и ты знаешь, что он завтра умрет, потому что у него все сосуды закрыты! Ты ему их открываешь и даешь возможность жить.

Но вы правы: количество больных не падает, а скорее увеличивается. Причина — атеросклероз. Думаю, там сочетанные причины. Первая — нерациональное питание. Сколько бы мы ни говорили, что стали умными, мы не питаемся рационально. К сожалению, не ведется пропаганда здорового питания. Это невыгодно государству, наверное, потому что нужны хорошие продукты, к тому же еще и не очень дорогие. Я считаю нерациональное питание одной из главных причин атеросклероза. А еще нас убивают стрессы. Мы стали к ним менее устойчивыми.  

Конечно, одна из важнейших причин этого заболевания — курение. Я сам не курил никогда. Иногда вижу, как молодая девушка идет по улице и курит, — раньше такого не было. Мне хочется подойти к ней и отругать, устыдить, сказать: что же ты делаешь? Мужчины тоже страшно много курят.

— А малоподвижный образ жизни?

— Безусловно, и это тоже.

— Алкоголь?

— Я считаю, что в умеренных дозах он не вреден. Знаю очень многих людей, которые умеренно, в разумных количествах принимают алкоголь и прекрасно себя чувствуют, у них хорошие сосуды. При том что я категорический враг курения, считаю, что если человек перед сном выпил 50 граммов, то ничего страшного. Но не пропагандирую, потому что далеко не все знают свою меру. Раньше, когда я был главным кардиологом, меня об этом часто спрашивали в интервью и на телевидении, и на радио. И когда я говорил, это воспринималось как призыв: «Пейте, друзья!»

— А вы сами придерживаетесь правильного образа жизни? Вы делаете все как надо?

— Наверное, да. Но должен сказать, что, вероятно, большую роль играют конституция и генетика. Я никогда не отказываю себе в еде, хотя не могу сказать, что переедаю. С возрастом стал есть более умеренно. Но, как видите, у меня чрезмерного веса нет и дожил до такого возраста. Люди должны все это учитывать. Если они знают, что у них наследственная склонность к полноте, надо ограничивать себя в еде. Если у человека диабетики в роду, он должен уже с молодого возраста обращаться к эндокринологам. Если есть другие факторы риска, ты тоже должен их учитывать. На это у нас, к сожалению, обычно не обращают внимания. По тому же сердцу: если у человека отец в 40 лет умер от инфаркта миокарда, он должен уже в молодом возрасте обращаться к кардиологам для предупреждения нежелательных осложнений со стороны здоровья.

— Ваши дети прервали медицинскую династию. Переживаете по этому поводу?

— Конечно, особенно в отношении сына. Я его, когда он еще был школьником, приводил к нам в центр, он работал санитаром в реанимации, драил все. Люди удивлялись, потому что дети руководителей порой поверхностно относятся к своим обязанностям. А он делал все очень ответственно. Видно, чтобы не подводить отца. Но ни разу за все это время не зашел ко мне в операционную. Люди из других городов приезжают, чтобы посмотреть, а ему неинтересно. Он пошел в совершенно другом направлении. Дочка тоже. С одной стороны, я бы не хотел, чтобы кто-то из моих детей занимался моей работой — это тяжело и опасно. Наша профессия поражает суставы, кости. Ты постоянно находишься под экраном, получаешь дозу облучения. А еще мы все время в свинцовых фартуках. Свинец сам по себе очень вреден для организма. Это двойной удар. Своему близкому не пожелаешь. Поэтому, наверное, хорошо, что не пошли по моим стопам. Но с другой стороны…

— Вы много говорили об опасностях вашей профессии. Кого-то это может напугать. Давайте скажем что-то в противовес: почему в нее стоит идти?

— Это невероятный кураж, азарт. Если пришел, оторваться невозможно. Затягивает навсегда. Может, это громкие слова, но ты же помогаешь людям. В каждой профессии есть что-то не очень хорошее, мы не исключение. При этом я не сторонник того, чтобы в эту профессию шли женщины. Женский организм более хрупкий, уязвимый. Женщинам опять же рожать.

— А женщины идут в эту специальность?

— К сожалению и к счастью, идут. У меня сейчас самая любимая ученица — это как раз молодая женщина. Я ей говорю: «Детка, нельзя столько быть в операционной». Но она из одной операционной бежит в другую. Скоро будет защищать кандидатскую диссертацию. Но я категорически требую: обязательно защитные очки, фартук, шапочка. Когда я вхожу в операционную, меня невозможно узнать, потому что я весь облачен в защитное одеяние. Может, поэтому я до сих пор работаю. И на покой пока не собираюсь.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ

---

Источник